病例书写基本规范

因抢救急危患者，未能及时书写病
历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内补记，并加以注明。
凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属 或法定代理人签字并注明与患者的关系。若 签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇 指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明） 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
门（急诊）病历书写要 求及内容

门（急）诊病历内容包括门诊病历
首页（门诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像资 料等。
门（急）诊病历首页（门诊手册 封面）的内容
姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址
Hale Waihona Puke Baidu药物过敏史

门（急）诊病历记录包括 初诊病历记录和复诊病历记 录。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，门（急）诊病历和需复写的 资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。通用
的外文缩写和无正式中文译名的症状、体
征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，
初诊病历
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较简单
病历的概念
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、
符号、图表、影像、切片等资料的总称。
分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）
和住院病历
病历书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊
断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，
并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动
记录的行为。
基本要求

病历书写应当: 客观 真实 准确 及时 完整
入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况：内容包括 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生 地、职业入院日期、记录日期、病史陈 述者。 （二）主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括： * 起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 * *伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关 *诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应 注 明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程 *一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及 体重变化等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分 钟。 门（急）诊病历应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对收入急诊观察室的患者，应当书写 留观期间的观察记录。
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分医 院只要求在门诊病历中记载，也有部 分医院参照“２４小时内入出院记录” 超过时间收住入院。
（十）体检：包括
T、P、R、BP； 一般情况； 皮肤；粘膜；淋巴结； 头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）； 周围血管征； 腹部视、触、叩、听； 直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。 要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要 系统物理学检查结果及描述要准确。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况, 内容包括： 平素健康状况 疾病史（应系统回顾） 传染病史 预防接种史 手术 外伤史 输血史 药物过敏史
要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式 ，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以 调整，但基本内容不得遗漏。
（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接 触史等。 （六）婚育史：已婚者应有生育史。 （七）月经史：女病人应有月经史。 （八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员 的健康状况。 （九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病 史陈述者（姓名）由医师填写。 陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕 后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部 分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其 确认。 各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷； 若认为可以执行也可将‘陈述者’（签名）栏印置在每页 病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。
应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹。
根据有关规定，病历应当按照规定内容 书写，并由相应的医务人员签名。实习 医务人员和试用期医务人员，以及尚末 取得合法执业权利的进修医务人员，只 能书写“日常病程记录”，且需上级医 师审阅、修改并签名。
上级医务人员具有审查修改下级医务人 员书写病历的责任。修改时，如系错字 、错句，用双横线划在错字、错句上； 如系添加，在保持原记录清晰、可辨认 的前提下，在空白处书写；最后注明修 改时间、修改处数并签名
住院病历书写要求及 内容
一、住院志
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录、24小时 内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成；24小时内 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 。
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
为抢救患者，在上述人员无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况通知相关 人员，按近亲属→法定代理人→关系 人的顺序决定签署同意书，并及时记 录。