运行病历检查记录表.doc

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注

准入制度病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等

执行情况是否具备相应的权限和资格；

1

诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。

核心制度转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告

2

落实情况等。

入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手

术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、

病历书写全面、准确、客观。

3

时效性

上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记

录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性

和有效性。

医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师

4 医嘱的规

范性

签名是否完善。

医嘱单与病程记录中内容是否对应。

知情同意各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及医患沟及时性。

5

通情况

各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；

诊疗合理

大型设备检查有无适应症并得到审批；

性

6

重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；

抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用

是否合理。

三级查房各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导

7 制度落实

情况

意见，是否体现教学意识；

对上级医师的指示是否遵照执行并记录。打印的及是否及时打印，采用续打；

8

时性

检查结果：缺陷项累计项。

被检科室：

检查者签字：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注

准入制度病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等

执行情况是否具备相应的权限和资格；

1

诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。

核心制度转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、

2

落实情况会诊记录等。

入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术

前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、

病历书写全面、准确、客观。

3

时效性

主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规

范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学

意义

医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师

签字签名是否完善。

4

医嘱单与病程记录中内容是否对应。

知情同意各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的

及医患沟及时性。

5

通情况

各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；

诊疗合理

大型设备检查有无适应症并得到审批；

性

6

重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；

抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用

是否合理。

三级查房有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；

7 制度落实

情况

对上级医师的指示是否遵照执行并记录。打印的及是否及时打印，采用续打；

8

时性

检查结果：缺陷项累计项。

被检科室：

检查者签字：