胆囊恶性肿瘤 -完整版
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效果评价:患者疼痛减轻
护理诊断与措施
3、营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关
临床表现
•
胆囊癌晚期有什么样的症状 ？
肝肿大 癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。
脾肿大 胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾 脏肿大或腹壁静脉曲张等。
皮肤、巩膜黄染 这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病 变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮 肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。
胆囊肿大 对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显 ，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较 显着的胆囊。
消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能 不足以对脂肪物质进行消化所致
转移途径
淋巴转移：胆囊癌最常见的转移途径之一，胆囊癌晚期，癌细胞会经 里边转移到患者的锁骨或肝脏
胆囊恶性肿瘤
1 病史汇报 2 疾病相关知识 3 护理诊断与护理措施 4 健康教育
病史汇报
一.
患者一般情况
患者孙，男，68岁，汉族，已婚，农民，无高血压、糖尿病、肝炎、
结核病史。
二、现病史
•患者系“腹胀、乏力、纳差1月余”入院。
•患者2016年11月出现腹胀、乏力、纳差，伴有盗汗，夜间腹胀加重， 影响睡眠，俯卧位后稍缓解。就诊合肥市第一人民医院，2016-12-25 胸腹部CT平扫：胆囊内密度不均及腹膜后多发团块影；肝内胆管及胆 总管轻度扩张。肿瘤标志物：CEA 102.47ng/ml，CA19-9、PSA、S CC均正常。现为求进一步治疗入住我科。
• 原发病变、转移灶或受累脏器部分切除，称为胆囊癌姑息性切除术 。当胆囊癌侵犯胆管致胆道梗阻、并发黄疸时，可经手术直视下切 开放置T管将胆汁引流至体外，此类病人若条件允许也可以行经皮经 肝胆道引流术
化疗
化疗在胆道肿瘤的治疗中作用有限，不主张新辅助化疗，辅助化疗 目前亦无标准方案。NCCN指南建议除Ⅰ期胆囊癌及R0切除且区域淋 巴结阴性的胆管癌患者外，余术后均应行吉西他滨+顺铂、5-氟尿嘧 啶或吉西他滨为基础的联合辅助化疗或5-氟尿嘧啶同步化放疗，姑息 性化疗方案可参照辅助化疗。
M0 T1b 肿瘤侵犯肌层 M0 T2 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，不超过浆膜或累及肝脏
T3 肿瘤穿至浆膜（脏层腹膜）和（或）直接侵犯肝脏和（或） M0 一个临近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜或肝
外胆管 M0 T4 肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉或侵犯多个肝外器官或结构 M0 N1 沿胆囊管、胆管、肝动脉和（或）门静脉淋巴结转移
肠道形成瘘管。
• 1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。
• 2.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性 肿块出现。
• 3.晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭 表现。
• 4.脓肿 胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，在发生肿瘤的胆囊腔内或 其周围形成脓肿是常见的。
2.胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。 3.恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因
而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。 4.胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多
不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量 ，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现 。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。
病史汇报
五、查体：T：36.3 ℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg， KPS 80分。神清，精神尚可，发育正常，营养良好。全身皮肤黏膜无明显 黄染及出血点，浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性 啰音。心率70次/分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部正中偏右 可见长约5cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韧，轻压痛 ，余腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病理征未引出
病史汇报
入院后治疗：
2017.01.01开始行单药紫杉醇（120mg d1,8）方案化疗1程。
2017.01.06起开始行胆囊病灶及腹腔淋巴转移灶精确放疗， DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。
概述
什么是胆囊癌呢？
1.胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，发病率逐年上升，占胆囊手术的2% ，占全部尸解病例的0.5%。主要发生在年龄≥50岁的中老年，女性患者 为男性患者的3倍多。
组织学分类及好发部位
胆囊体和底部
混
合
未分
癌
化癌
腺
鳞
癌
癌
病因
尚不清楚
有70%一90%的胆囊胆癌囊结病石人的慢合性并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎 胆石症时造成的粘刺膜激上是重皮要的发致生反复损伤、修复、异型化，最
病因素
后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆
嗜汁油淤腻饮滞食及细菌感亚染硝使酸基胆胺酸等致转痛化剂 为胆致囊息癌肉物胆囊质腺瘤。、这腺肌也瘤是引发胆囊
护理诊断与措施
1、焦虑:担心治疗效果
（1）加强与患者沟通，评估焦虑程 （2）解释放化疗的必要性及意义，以取得病人理解和合作 （3）鼓励家属及亲友予以关心和支持 （4）指导病人正确减轻焦虑的办法
效果评价：对疾病的焦虑减轻，主动配合治疗和护理
2、疼痛：与肿瘤浸润压迫有关
（1）协助患者取舒适卧位，减轻疼痛 （2）指导有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的 （3)对诊断明确疼痛剧烈的病人，遵医嘱合理运用止痛药物
尽管胆道肿瘤邻近肝、胃、肾、小肠等危险器官，但随着调强适形 放疗的广泛应用，研究显示小范围的胃、十二指肠限制性毒性放疗 耐受剂量为68Gy，肿瘤靶区的剂量可增至70Gy以上。
因此目前绝大多数研究中采用的剂量50～60Gy是安全的。而肝癌、 胃癌放疗的开展也从能侧面证明胆道肿瘤放疗的安全性。国内报道 常见的急性期反应主要为1～2级的消化道反应，经对症处理后多能 控制；晚期反应中个别患者发生放射诱发的肝病及消化道出血。
B超、CT检查可见 胆囊壁呈不同程度 增厚或胆囊内新生 物，也可发现肝内 转移灶或肿大的淋 巴结;MRI可显示肿 瘤的血供情况；B 超引导下经皮胆囊 细针穿刺抽吸活检， 可帮助明确诊断。
胆囊癌的并发症
•
胆囊癌可以并发哪些疾病？
并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，
门静脉血栓形成，肠梗阻，胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃
• ⅢB 期胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。
• ⅣA 期可以考虑肝胰十二指肠切除术，但非远处转移的ⅣB期胆囊癌行 肝胰十二指肠切除术及淋巴结清扫术的5 年存活率低至3%，且其并发症 发生率高达34%～70%，因此不建议手术。
手术
• 治疗包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切 除以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等。
除吉西他滨、5-氟尿嘧啶单药有效率可以达到11%以上外，其他药 物如顺铂、阿霉素、奥沙利铂、多西他赛、紫杉醇等单药有效率均较 低。
放疗
胆道肿瘤总体上对放疗不敏感，但胆囊癌放疗效果略好于胆管癌。
有关新辅助放疗的研究并未显示放疗可明显提高手术切除率或改善 总生存期，因此临床上一般较少应用。
术中放疗也多处于研究阶段，且受条件所限，目前并未广泛开展。
消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减 少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。 恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。
辅助检查
B超检查
ERCP
CT扫 描
细胞 学检
查
彩色多 普勒血 流显像
CEA、CA-199、CA-125 （无特异性）
辅助检查
实验室检查 影像学检查
N2 转移至主动脉旁、腔静脉旁、肠系膜上动脉和（或）腹腔动 M1 脉淋巴结
M1 有远处转移
临床表现
• 胆囊癌早期有哪些症状？
畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热 持续不退。
黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸 为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重， 少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多 由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至 出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。
病史汇报
入院后检查结果： 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫十项无明显异常。 上腹部增强CT： 1.胆囊结石，胆囊颈壁不均匀增厚，考虑胆囊癌可能； 2.肝内胆管扩张； 3.腹膜后多发肿大淋巴结； 4.左肾结石。
病史汇报
2016-12-31我院上腹部增强CT
病史汇报
患者诊断： 1.胆囊癌伴肝门区、腹膜后淋巴结转移（T3N2M0,IVB期，AJCC 2010 年TNM分期） 2.胆囊结石
者胆癌可囊的增炎加胆病患石因。
症的机会，
单击添加
故也就增加
了患胆囊癌
的可能性。
病理分期：2010 AJCC 胆囊癌TNM分期
分期 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB ⅣA ⅣB
T T1 T2 T3 T1-3 T4 任何T 任何T
N N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 任何N
M T、N、M的简明定义
M0 T1 肿瘤侵犯黏膜层或肌层 T1a 肿瘤侵Βιβλιοθήκη Baidu黏膜层
治疗原则
• 0期及T1a期实施单纯胆囊切除术即可达到根治性治疗的目的，首选腹腔 镜下胆囊切除
• T1b期因可能存在早期淋巴转移，建议行胆囊癌根治性切除术，术后辅 助化疗和放疗还有争议
• Ⅱ期应行胆囊癌根治性切除术及术后辅助治疗，可明显提高5 年存活率
• ⅢA 期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除术，但如果胆囊癌同时侵犯 肝外其他脏器，需联合脏器切除
• 根治性手术范围包括完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带淋巴结（包 括肝门部淋巴结）清扫和楔形切除胆囊床2cm的肝组织。扩大根治术 的范围应根据肿瘤浸润转移的具体情况而定，一般是在胆囊癌根治 术的基础上加行肝外胆管切除重建、扩大的右半肝切除、胰头十二 指肠切除和右半结肠切除术等，以及肝十二指肠韧带、肝门部、胰 头后方等部位的淋巴结清扫术。
血性转移：随着癌肿组织的生长，当癌肿体积超过粘膜时，癌细胞也 可发生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗 阻，血行的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏
直接侵润：有半数以上胆囊癌患者早晚期癌细胞可直接侵润到邻近器 官，按其转移顺序依次为肝、十二指肠、胆管、胃、胰、网膜、结 肠和腹壁
胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转移多见，通 常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、 肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转 移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。
临床表现
右上腹包块 右上腹或上腹部出现肿块。因肿瘤迅速增长阻塞胆总管 使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵犯及肝 胃胰也可出现相应部位包块
黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻 塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。
右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧， 向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、 炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适， 继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
放疗适应症：Ⅰ期以上患者的辅助放疗、局部肿瘤无法切除、姑息 性切除、切缘阳性、为减轻患者黄疸、疼痛症状。
放疗
由于缺乏大规模研究，关于胆道肿瘤放疗的靶区勾画、剂量分割尚 缺乏统一的标准，但多数辅助放疗研究中设计的靶区包含瘤床区和 区域淋巴结引流区，剂量45～50.4Gy/25～28f；姑息性放疗靶区主 要针对可见病灶，剂量可提高至60Gy。
病史汇报
三、既往史 一般健康状况：一般 疾病史：无 传染病史：无 预防接种史：无 手术外伤史：1970年因“肠梗阻”于合肥市第一人民医院行“肠粘 连松解术”。 外伤：无 输血史：无 药物过敏史：无
病史汇报
四、个人、婚育及家族史 经常居留地：长丰县 疫水接触史：无 吸烟史：有 25支/天，40年 戒烟： 是，2016年12月 饮酒史：少量 戒酒：是，2016年12月 毒品接触史：无 结婚年龄22岁，育3子女，配偶体健 否认家族遗传史
护理诊断与措施
3、营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关
临床表现
•
胆囊癌晚期有什么样的症状 ？
肝肿大 癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。
脾肿大 胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾 脏肿大或腹壁静脉曲张等。
皮肤、巩膜黄染 这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病 变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮 肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。
胆囊肿大 对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显 ，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较 显着的胆囊。
消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能 不足以对脂肪物质进行消化所致
转移途径
淋巴转移：胆囊癌最常见的转移途径之一，胆囊癌晚期，癌细胞会经 里边转移到患者的锁骨或肝脏
胆囊恶性肿瘤
1 病史汇报 2 疾病相关知识 3 护理诊断与护理措施 4 健康教育
病史汇报
一.
患者一般情况
患者孙，男，68岁，汉族，已婚，农民，无高血压、糖尿病、肝炎、
结核病史。
二、现病史
•患者系“腹胀、乏力、纳差1月余”入院。
•患者2016年11月出现腹胀、乏力、纳差，伴有盗汗，夜间腹胀加重， 影响睡眠，俯卧位后稍缓解。就诊合肥市第一人民医院，2016-12-25 胸腹部CT平扫：胆囊内密度不均及腹膜后多发团块影；肝内胆管及胆 总管轻度扩张。肿瘤标志物：CEA 102.47ng/ml，CA19-9、PSA、S CC均正常。现为求进一步治疗入住我科。
• 原发病变、转移灶或受累脏器部分切除，称为胆囊癌姑息性切除术 。当胆囊癌侵犯胆管致胆道梗阻、并发黄疸时，可经手术直视下切 开放置T管将胆汁引流至体外，此类病人若条件允许也可以行经皮经 肝胆道引流术
化疗
化疗在胆道肿瘤的治疗中作用有限，不主张新辅助化疗，辅助化疗 目前亦无标准方案。NCCN指南建议除Ⅰ期胆囊癌及R0切除且区域淋 巴结阴性的胆管癌患者外，余术后均应行吉西他滨+顺铂、5-氟尿嘧 啶或吉西他滨为基础的联合辅助化疗或5-氟尿嘧啶同步化放疗，姑息 性化疗方案可参照辅助化疗。
M0 T1b 肿瘤侵犯肌层 M0 T2 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，不超过浆膜或累及肝脏
T3 肿瘤穿至浆膜（脏层腹膜）和（或）直接侵犯肝脏和（或） M0 一个临近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜或肝
外胆管 M0 T4 肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉或侵犯多个肝外器官或结构 M0 N1 沿胆囊管、胆管、肝动脉和（或）门静脉淋巴结转移
肠道形成瘘管。
• 1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。
• 2.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性 肿块出现。
• 3.晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭 表现。
• 4.脓肿 胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，在发生肿瘤的胆囊腔内或 其周围形成脓肿是常见的。
2.胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。 3.恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因
而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。 4.胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多
不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量 ，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现 。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。
病史汇报
五、查体：T：36.3 ℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg， KPS 80分。神清，精神尚可，发育正常，营养良好。全身皮肤黏膜无明显 黄染及出血点，浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性 啰音。心率70次/分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部正中偏右 可见长约5cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韧，轻压痛 ，余腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病理征未引出
病史汇报
入院后治疗：
2017.01.01开始行单药紫杉醇（120mg d1,8）方案化疗1程。
2017.01.06起开始行胆囊病灶及腹腔淋巴转移灶精确放疗， DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。
概述
什么是胆囊癌呢？
1.胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，发病率逐年上升，占胆囊手术的2% ，占全部尸解病例的0.5%。主要发生在年龄≥50岁的中老年，女性患者 为男性患者的3倍多。
组织学分类及好发部位
胆囊体和底部
混
合
未分
癌
化癌
腺
鳞
癌
癌
病因
尚不清楚
有70%一90%的胆囊胆癌囊结病石人的慢合性并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎 胆石症时造成的粘刺膜激上是重皮要的发致生反复损伤、修复、异型化，最
病因素
后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆
嗜汁油淤腻饮滞食及细菌感亚染硝使酸基胆胺酸等致转痛化剂 为胆致囊息癌肉物胆囊质腺瘤。、这腺肌也瘤是引发胆囊
护理诊断与措施
1、焦虑:担心治疗效果
（1）加强与患者沟通，评估焦虑程 （2）解释放化疗的必要性及意义，以取得病人理解和合作 （3）鼓励家属及亲友予以关心和支持 （4）指导病人正确减轻焦虑的办法
效果评价：对疾病的焦虑减轻，主动配合治疗和护理
2、疼痛：与肿瘤浸润压迫有关
（1）协助患者取舒适卧位，减轻疼痛 （2）指导有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的 （3)对诊断明确疼痛剧烈的病人，遵医嘱合理运用止痛药物
尽管胆道肿瘤邻近肝、胃、肾、小肠等危险器官，但随着调强适形 放疗的广泛应用，研究显示小范围的胃、十二指肠限制性毒性放疗 耐受剂量为68Gy，肿瘤靶区的剂量可增至70Gy以上。
因此目前绝大多数研究中采用的剂量50～60Gy是安全的。而肝癌、 胃癌放疗的开展也从能侧面证明胆道肿瘤放疗的安全性。国内报道 常见的急性期反应主要为1～2级的消化道反应，经对症处理后多能 控制；晚期反应中个别患者发生放射诱发的肝病及消化道出血。
B超、CT检查可见 胆囊壁呈不同程度 增厚或胆囊内新生 物，也可发现肝内 转移灶或肿大的淋 巴结;MRI可显示肿 瘤的血供情况；B 超引导下经皮胆囊 细针穿刺抽吸活检， 可帮助明确诊断。
胆囊癌的并发症
•
胆囊癌可以并发哪些疾病？
并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，
门静脉血栓形成，肠梗阻，胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃
• ⅢB 期胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。
• ⅣA 期可以考虑肝胰十二指肠切除术，但非远处转移的ⅣB期胆囊癌行 肝胰十二指肠切除术及淋巴结清扫术的5 年存活率低至3%，且其并发症 发生率高达34%～70%，因此不建议手术。
手术
• 治疗包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切 除以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等。
除吉西他滨、5-氟尿嘧啶单药有效率可以达到11%以上外，其他药 物如顺铂、阿霉素、奥沙利铂、多西他赛、紫杉醇等单药有效率均较 低。
放疗
胆道肿瘤总体上对放疗不敏感，但胆囊癌放疗效果略好于胆管癌。
有关新辅助放疗的研究并未显示放疗可明显提高手术切除率或改善 总生存期，因此临床上一般较少应用。
术中放疗也多处于研究阶段，且受条件所限，目前并未广泛开展。
消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减 少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。 恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。
辅助检查
B超检查
ERCP
CT扫 描
细胞 学检
查
彩色多 普勒血 流显像
CEA、CA-199、CA-125 （无特异性）
辅助检查
实验室检查 影像学检查
N2 转移至主动脉旁、腔静脉旁、肠系膜上动脉和（或）腹腔动 M1 脉淋巴结
M1 有远处转移
临床表现
• 胆囊癌早期有哪些症状？
畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热 持续不退。
黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸 为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重， 少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多 由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至 出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。
病史汇报
入院后检查结果： 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫十项无明显异常。 上腹部增强CT： 1.胆囊结石，胆囊颈壁不均匀增厚，考虑胆囊癌可能； 2.肝内胆管扩张； 3.腹膜后多发肿大淋巴结； 4.左肾结石。
病史汇报
2016-12-31我院上腹部增强CT
病史汇报
患者诊断： 1.胆囊癌伴肝门区、腹膜后淋巴结转移（T3N2M0,IVB期，AJCC 2010 年TNM分期） 2.胆囊结石
者胆癌可囊的增炎加胆病患石因。
症的机会，
单击添加
故也就增加
了患胆囊癌
的可能性。
病理分期：2010 AJCC 胆囊癌TNM分期
分期 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB ⅣA ⅣB
T T1 T2 T3 T1-3 T4 任何T 任何T
N N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 任何N
M T、N、M的简明定义
M0 T1 肿瘤侵犯黏膜层或肌层 T1a 肿瘤侵Βιβλιοθήκη Baidu黏膜层
治疗原则
• 0期及T1a期实施单纯胆囊切除术即可达到根治性治疗的目的，首选腹腔 镜下胆囊切除
• T1b期因可能存在早期淋巴转移，建议行胆囊癌根治性切除术，术后辅 助化疗和放疗还有争议
• Ⅱ期应行胆囊癌根治性切除术及术后辅助治疗，可明显提高5 年存活率
• ⅢA 期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除术，但如果胆囊癌同时侵犯 肝外其他脏器，需联合脏器切除
• 根治性手术范围包括完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带淋巴结（包 括肝门部淋巴结）清扫和楔形切除胆囊床2cm的肝组织。扩大根治术 的范围应根据肿瘤浸润转移的具体情况而定，一般是在胆囊癌根治 术的基础上加行肝外胆管切除重建、扩大的右半肝切除、胰头十二 指肠切除和右半结肠切除术等，以及肝十二指肠韧带、肝门部、胰 头后方等部位的淋巴结清扫术。
血性转移：随着癌肿组织的生长，当癌肿体积超过粘膜时，癌细胞也 可发生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗 阻，血行的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏
直接侵润：有半数以上胆囊癌患者早晚期癌细胞可直接侵润到邻近器 官，按其转移顺序依次为肝、十二指肠、胆管、胃、胰、网膜、结 肠和腹壁
胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转移多见，通 常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、 肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转 移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。
临床表现
右上腹包块 右上腹或上腹部出现肿块。因肿瘤迅速增长阻塞胆总管 使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵犯及肝 胃胰也可出现相应部位包块
黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻 塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。
右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧， 向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、 炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适， 继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
放疗适应症：Ⅰ期以上患者的辅助放疗、局部肿瘤无法切除、姑息 性切除、切缘阳性、为减轻患者黄疸、疼痛症状。
放疗
由于缺乏大规模研究，关于胆道肿瘤放疗的靶区勾画、剂量分割尚 缺乏统一的标准，但多数辅助放疗研究中设计的靶区包含瘤床区和 区域淋巴结引流区，剂量45～50.4Gy/25～28f；姑息性放疗靶区主 要针对可见病灶，剂量可提高至60Gy。
病史汇报
三、既往史 一般健康状况：一般 疾病史：无 传染病史：无 预防接种史：无 手术外伤史：1970年因“肠梗阻”于合肥市第一人民医院行“肠粘 连松解术”。 外伤：无 输血史：无 药物过敏史：无
病史汇报
四、个人、婚育及家族史 经常居留地：长丰县 疫水接触史：无 吸烟史：有 25支/天，40年 戒烟： 是，2016年12月 饮酒史：少量 戒酒：是，2016年12月 毒品接触史：无 结婚年龄22岁，育3子女，配偶体健 否认家族遗传史