临床发热待查专家共识2018

常。血常规示 白细胞9.7× 109 /L ， N 92.1%。
诊断：甲沟炎，败血症。 处理：阿奇霉素，头孢曲松静脉滴注。
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病例1
2011-01-23患者自诉记忆力下降。无发热。右 手中指远端肿胀好转。病理征阴性。 2011-01-24患者自诉记忆力下降好转。有发热 体温低于38.8°。右手中指远端肿胀进一步 好转。病理征阴性。 2014-01-27右手中指无肿胀。昨日有寒战考虑 菌血症。
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病例4




白细胞数hmx：17.44(*10^9/L)，中性粒细胞%hmx：0.914 ，血小板计 数hmx：1353(*10^9/L)，红细胞hmx：3.87(*10^12/L)，癌胚抗原： 2.45(ng/ml)，甲胎蛋白：1.45(ng/ml)，CA19-9：0.6(U/mL)，CA15-3： 15.84(U/mL)，CA125：34.58(U/mL)。单链DNA：阴性，双链DNA： 阴性，抗核抗体：阴性 超敏C反应蛋白：61.44(mg/L)。 入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于38.0℃左右，查单链 DNA：阴性，双链DNA：阴性，抗核抗体：阴性。结核T细胞检查及 PPD试验阴性。超敏C反应蛋白：61.44(mg/L)。 予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热 2014-07-20CT：1、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶2、胆 总管扩张、胆总管下端密度欠均3、部分腰椎椎体密度不均；右侧腰 大肌密度不均、增粗 腰椎MRI提示：1、L2、L4骨质破坏及右侧腰大肌异常信号，感染性 病变（结核？）可能，转移不除外。 诊断：腰椎结核
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CT
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CT
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CT
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ＣＴ


CT:两肺见弥漫性小圆形无边低密度影，两肺见弥 漫性磨玻璃影，纵隔结构居中，心脏边缘见薄层 高密度影，隆突下见结节样高密度影，肺动脉增 粗。 肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影， 胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾 未见明显异常密度影。 1、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生 可能2、两肺结节3、纵隔淋巴结肿大4、肺动脉增 粗5、心包少量积液6、胆囊炎可能
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病例3

2014-06-05 17:35
血检查提示找到疟源虫，电话告知患者家 属。 诊断：脑型疟疾

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病例4


2014-07-03 患者陈某某，女，82岁，因“发热1周， 腹泻伴纳差两天”而入院。1.既往有“脑梗死病 史5年，遗留右侧肢体肌力下降，口齿欠清，平素 活动少，行走障碍”，.患者1周前无明显诱因出 现畏寒发热，2天来出现腹泻伴纳差，昨日共腹泻 5次，开始为稀烂便，后逐步为稀水样便，今日解 3次，测体温37.5℃，拟以“腹泻纳差待查”收住 入院查体：T：37.8℃ 右侧上肢BP：188/74 mmHg 左侧上肢BP：192/75 mmHg 诊断：1.腹泻纳差待查：急性胃肠炎，败血症？2. 高血压病。
发热待查
方新友 扬州江都人民医院
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发热的概念
定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。
低热
口温>37.5 ℃ 肛温>38.0 ℃ 一日间体温变动>1.0-1.2 ℃
38.1 ℃ ~39.0 ℃ 39.1 ℃ ~41.0 ℃ >41 ℃
中等度热 高热 超高热
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发热的机制
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病例２

给予孕激素治疗，黄体酮，剂量一般为每 月400—600 mg。
死亡病例从确诊到死亡的时间平均约为３ 年

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病例2


诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病 呼吸衰竭 急性 胰腺炎 胆囊炎？ 肺源性心脏病 心功能2-3 级 心律失常-窦性心动过速 2013-10-31血尿淀粉酶正常、血气好转仍吸 氧
病例1
2011-01-26血培养结果：金黄色葡萄球菌。阿 奇霉素敏感。青霉素、头孢耐药。万古霉 素敏感，建议更换万古霉素。家属考虑费 用拒绝。 2011-01-27再次建议更换万古霉素。家属任然 考虑费用拒绝使用。转上级医院。
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病例1
结果： 2天后高热昏迷，5天后死亡
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病例2
患者：沈某某，27岁。2013年10月24日因“腹痛呕吐伴头昏气喘半天”
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发热的基本环节
发 热 激 活 物
致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致炎物
单核细胞
直接 下丘脑 OVLT
②
EP
Na+/Ca2+ cAMP PGE
③
“调定点”上移
① 皮肤血管收缩 散热
骨骼肌寒战 产热 ④
体温升高
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发热待查
定义：发热病人，经常规检查和治疗，
体温仍不能恢复正常，诊断不能明确。
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致 热 原
定义 能引起人体或动物发热的物质
分类
外源性致热原：传染原或致炎剌激物
内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等
内生致热原的发现
1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出 白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原， 并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又 称之为内生致热原（EP）。
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病例3



2014-06-04 18:44 患者陈某某 男 39岁 因“畏寒发热3天”收住入院。患者3 天前受凉后出现畏寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热 时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予以输液对症治疗2天 （具体药物不详），一周前从乍得回国，病程中患者体温 最高为39.3℃，查体：T：39.5℃ P：110次/分R：22次/分 BP：106/62 mmHg 胸片（2014-06-04 ）：两肺纹理增多、 增粗。血常规（2014-06-04 本院）：白细胞数： 18.7(*10^9/L)，血小板计数：59(*10^9/L)。PCT 4.72 CRP 63.6 诊断：发热待查：上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查。 抗炎、退热、补液、对症、支持治疗。
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病例２

影像学表现PLAM患者的胸部x线表现和病 程相关。胸部x线呈网格状改变，胸部 HRCT可见双肺弥漫分布的薄壁小囊影，胸 部cT特征：早期可正常，多数表现为间质 性改变，即双肺对称性分布的网格样结节 样改变，重症可表现为蜂窝样囊性改变。 肺部囊性病变的外形、大小、轮廓变化相 当大，囊通常呈圆形，均匀分布在全肺与 正常肺组织间隔。胸部HRCT的双肺弥漫性 薄壁囊性改变具有特异性。
入院。 既往有“呼吸衰竭、肺部感染、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不 全”病史，长期吸氧。
临床表现及治疗经过： 2013-10-24患者P 120次/分 BP 105/67mmHg SPO2 33% 神志 清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：氧饱和 度：19(%)，碳酸氢根浓度：12.9(mmol/L)，血浆CO2总量： 14(mmol/L)，细胞外碱剩余：-16(mmol/L)，氧分压： 19(mmHg)，二氧化碳分压：36.1(mmHg)，酸碱PH值：7.163。 中性粒细胞%hmx：0.831 ，白细胞数hmx：20.88(*10^9/L)， 淀粉酶v：479(U/L)，考虑肺部感染（重症）急性胰腺炎
明确诊断者。
国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1
周仍不能明确诊断者。
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经典型发热待查的病因分类
经典型发热待查的病因分类
病因构成



不同时期、不同地区、不同年龄的患者、不同医疗资源造成发热待查 的病因构成比例不同。 （1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因， 以细菌感染占多数，病毒次之。 （2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人still病 、SLE是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发 病率上升。 （3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查 中占比下降。 （4）其他疾病：约占10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉 炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。 上述4类原因可以解释约85%的发热待查病因，但仍有15%的发热待查 患者无法查明病因。
经典型发热待查的诊疗流程建议


（1）判断是否属于经典型发热待查 （2）第一阶段初筛 （3）第二阶段特异性检查 （4）治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）
经典型发热待查的诊断


经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意 的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。 全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能 、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和 腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。 完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院 检查结果及详细的病史。 体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量 多部位体温。 需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五 官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等 。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。

我可近几年部分病例分享
病例1
患者：洪某，46岁。2011年01月22日因“发热三天” 七天前右
手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发热， 体温最高39.8°。血常规示白细胞21.6× 109 /L ， N 80.1%。 阳性体征：右手中指远端肿胀
入院后，查右手中指正侧位片，无异常。头颅CT:未见明显异

部分辅助检查的病因提示
第二阶段检查措施

第二阶段检查措施需注意两个原则：特异 性高和从无创到有创。