肺癌的靶区勾画-肿瘤学基地讲课

2001
2002 2002 2003 2004 2005 2006
专用PET 专用PET r相机型PET
Leabharlann Baidu
148
11 30 6
46(31)
7(23)
22(21)
7(64) 5(22) 1(17)
16(16)
4(36) --4(66) 3(12) 21(23) 7(33)
PET对可见肿瘤范围（ GTV）影响： 专用PET
CHEST 2003;123:463
N分期：N转移的CT诊断标准：最短径≥1cm
淋巴结总数
<5mm 5-9mm 10-14 ≥15mm 722 1411 541 217 2891
有转移
29 151 137 87 404
无转移
693 1260 404 130 2487
CHEST 2003;123:463
Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic staging of non-small cell lung cancer.
目的： 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值 材料和方法： 170例患者进入本研究。SUV>2.5为PET阳性标准 所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结
Radiother Oncol 2000 55 317 –324 Radiother Oncol 2002 62:51 – 60 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 57:853 – 863 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 63:1432–41 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 67 187-95
PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素
• 对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然 提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 • 虽然PET－CT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有 一定的假阴性和假阳性率 • PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈 值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。 目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异 常区域与肿瘤实际大小最接近 • PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图 像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区 勾画的准确性 • 由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以 及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪 影可能会影响靶区勾画的准确性
PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素
• 对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然 提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 • 虽然PET－CT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有 一定的假阴性和假阳性率 • PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈 值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。 目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异 常区域与肿瘤实际大小最接近 • PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图 像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区 勾画的准确性 • 由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以 及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动等所导致的图像 伪影可能会影响靶区勾画的准确性
目的： 依据PET图像，采用4种勾画方法所的出靶区的差异性 材料和方法： 25例病理确诊的NSCLC，治疗体位下行CT和PET检查 依据四种方法勾画形成4个肿瘤GTV GTVVis 依据CT报告，在PET图像上勾画 GTV2.5 取SUV=2.5的所形成的区域 GTV40 取最大SUV的40%作为界点所勾画的区域 GTVbg 按照Ithreshold = (0.15 界点值所勾画形成的靶区 Imean)+ Ibackground所取得
影响肺癌GTV勾画的因素
• 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 • 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 • 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 • CT窗宽窗位选择的影响
PET扫描
PET与CT确定肿瘤体积的差异
测量21例伴肺不张的病人的肿瘤体积： • VPET> VCT 4例 • VPET< VCT 17例 • VPET平均比VCT小46.01cm3（17.7％）（P=0.002）
Munley
1999
35
34%的病人 射野35 边界扩大 15mm 63.6％的 病人平均 增加19％
包括未被 CT检出的 转移纵隔 淋巴结 包括未被 CT检出的 转移纵隔 淋巴结
Erdi
2002
11
36.4％的 病人平均 缩小19%
排除肺不张
PET与CT确定肿瘤体积的差异
影响肺癌GTV勾画的因素
结果：
Sen PET/CT 纵隔镜 74 84
Spe 73 100
Accu 74 95
结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。
Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:294-9
纵隔淋巴结的诊断手段
Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:1–8
专用PET r相机型PET 专用PET
26 2(8) 22%-100% 101 21 9(9)
11(46) 24(26) 10(50)
Gondi
2007
专用PET
14
12(86)
2(14)
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 44 593–597 Cancer 2001 92:886–895 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 52:339 –350 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 59:78–86. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 67 709-19
Radiother Oncol 2000 55 317 –324 Radiother Oncol 2002 62:51 – 60 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 57:853 – 863 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 63:1432–41 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 67 187-95
• 小细胞肺癌（Small cell lung cancer, SCLC) 局限期SCLC根治性放疗的靶区确定
影响肺癌GTV勾画的因素
• 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 • 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 • 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 • CT窗宽窗位选择的影响
肺癌放射治疗靶区的确定
朱正飞 复旦大学附属肿瘤医院 2014-9-22
何为靶区？
何为靶区？
何为靶区？
• GTV与CTV是临床-解剖 概念 • ITV与PTV包含的是几何 概念
何为靶区？
• GTV与CTV是临床-解剖 概念 • ITV与PTV包含的是几何 概念
肺癌的靶区确定
• 非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC) 无手术参与的NSCLC根治性放疗的靶区确定 N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗靶区确定
• 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 • 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 • 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 • CT窗宽窗位选择的影响
CT评价肺癌淋巴结转移的标准 -------淋巴结的大小
淋巴结短轴直径≥10mm 或长径≥15mm
发表 方法 年份
1999 2000
病人 数量
34 73
治疗策略 根治性治疗中GTV变化 (根治变姑息) 增大 缩小
3(9) 16(22) 9(26) 29(40)
2001
2002 2002 2003 2004 2005 2006
专用PET 专用PET r相机型PET 专用PET 专用PET r相机型PET 专用PET
148
11 30 6 26 101 21
46(31)
7(23) 2(8) 9(9)
22(21)
7(64) 5(22) 1(17) 11(46) 24(26) 10(50)
16(16)
4(36) --4(66) 3(12) 21(23) 7(33)
Gondi
2007
专用PET
14
12(86)
2(14)
CT增强扫描对剂量计算的影响
CT扫描
C+ 靶勾 区画 轮组 廓织
优化的治疗计划
C-
C+和C-融合
复制至
杨焕军，等. 中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7
CT增强扫描对剂量计算的影响
杨焕军，等. 中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7
CT增强扫描对肺癌靶区勾画及剂量计算的影响
复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 44 593–597 Cancer 2001 92:886–895 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 52:339 –350 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 59:78–86. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 67 709-19
467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86％（2486 个）无转移，其平均直径为7.05 ±3.75 mm；14％（405个）转移，其平均直径 为10.7 ±4.7 mm (p = 0.005)无淋巴结转移的139例中有101 (77%)例至少有一个淋 巴结直径> 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88％）有直径<10 mm的淋 巴结
复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题
PET与CT确定肿瘤体积的差异
400
300
200
100
Value
X1 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 X2
Case Number
复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题
PET与CT确定肿瘤体积的差异
作者 Hebert Nestle 年份 1996 1999 病例数 20 34 PTVPET >PTVCT 原因 PTVPET <PTVCT 23％ 35.3％的 病人平均 缩小19.3 ％ 原因 排除肺不张 排除肺不张
PET对肺癌靶区勾画的影响
作者
Nestle Vanuytsel MacManus Erdi Mah Ciernik Bradley Elisabeth Grills
发表 方法 年份
1999 2000
病人 数量
34 73
治疗策略 根治性治疗中GTV变化 (根治变姑息) 增大 缩小
3(9) 16(22) 9(26) 29(40)
影响肺癌GTV勾画的因素
• 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 • 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 • 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 • CT窗宽窗位选择的影响
增强扫描
CT增强扫描对靶区勾画的影响
复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题
材料和方法：
1994-2001年 17项符合入组 条件研究组进入。900余例 患者进入本研究。
Ann Thorac Surg 2005;79:375– 81
PET对肺癌靶区勾画的影响
作者
Nestle Vanuytsel MacManus Erdi Mah Ciernik Bradley Elisabeth Grills
PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素
• 对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然 提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 • 虽然PET－CT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有 一定的假阴性和假阳性率 • PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈 值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。 目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异 常区域与肿瘤实际大小最接近 • PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图 像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区 勾画的准确性 • 由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以 及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪 影可能会影响靶区勾画的准确性