胆囊癌的常用影像学诊断技术及进展

·专家笔谈·胆囊癌的常用影像学诊断技术及进展

苗长海张焱

胆囊癌是胆管系统最常见的恶性肿瘤，好发于50～70岁，女性多见，胆囊癌无明确病因，胆囊癌的发生与慢性胆囊炎和胆囊结石关系密切[1]；近年来发病率明显上升，以右上腹痛、黄疸及消瘦等为主要表现，该病早期缺乏特异性症状及体征，起病隐匿，早期诊断率低，多数患者失去早期手术治疗机会。随着各种影像学检查技术的不断开发和进步，胆囊癌的诊断水平和准确率也相应得到很大提高。

一、原发性胆囊癌影像学分型

常分三型[2-3]：（1）肿块型，表现为胆囊区被癌肿块占据，周围侵犯率为最高；（2）厚壁型，表现为胆囊壁局部或者弥漫性不规则增厚；（3）腔内型，软组织结节突出于胆囊腔内，常引起胆囊壁的局限性增厚。

二、胆囊癌常用影像学检查方法

1. 超声检查（US）：目前胆囊癌的临床首选检查方法，吴树冰等[4]报道诊断率符合率可达81.7%左右。超声因便捷、无损伤、可重复等优点可用于胆囊病变的筛查。彩色多普勒超声血流显像（CDFI）：胆囊癌患者胆囊动脉及其分支不同程度扩张，此点可与正常组织或胆囊腺瘤相鉴别。CDFI能准确探明胆囊癌病灶的动脉血流情况，通过其血流速度的变化来辨别病灶的良恶性，早期胆囊癌病灶组织多数血供丰富，CDFI 通过检测出高速的血流信号，同时结合病灶的部位、形态、大小、基底以及胆囊壁的连续性和内部回声等情况，进而提高胆囊癌的定性能力和检出率。当二维超声对胆囊良性病变与恶性病变（如胆囊息肉样变与胆囊癌黏膜隆起型）鉴别困难时行CDFI检查将有利于早期胆囊病灶定性和检出，从而提高超声的诊断率[5]。内镜超声高频探头直接与病灶紧贴，避开结石、肥胖、积气等因素的影响，声路得到缩短的同时声衰减也明显减少，图像分辨率及层次分辨力大大提高。内镜超声可分辨肿瘤浸润的层次，能准确判明病变的形态，对鉴别病变的良恶性具有重要价值[6]。同CT、MRI相

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.23.007

作者单位：435000河南新乡，解放军第371中心医院放射科（苗长海）；郑州大学第一附属医院MRI科（张焱）

通讯作者：张焱，Email: l200812@

比，内镜超声对早期微小胆囊癌病灶以及对胆囊囊壁局部病变组织浸润情况和是否存在区域淋巴结转移等方面的显示具有明显优势[7]。超声造影（CEUS）：CEUS 能对微循环灌注进行实时动态观察，因此可以准确显示肿块内血流灌注情况，有利于对胆囊病变如胆囊炎、息肉、胆囊腺瘤及胆囊癌等的诊断与鉴别诊断[8]。超声的缺点是容易受肥厚腹壁及肠内积气、内容物及操作者的技术水平的影响，对早期胆囊癌误诊率较高。

2. CT检查：多层螺旋CT扫描安全、快速、无创，能够清楚显示胆囊癌及胆管的三维结构及周围的毗邻器官，结合多期增强扫描的特点可对胆囊癌作出早期及时的诊断和准确分期，为临床手术方案的制订提供帮助，是胆囊癌患者治疗前检查及治疗后随访的有效检查方法之一。多层螺旋CT三维重建技术能更准确地显示肿瘤周围血管的受侵情况，可用于胆囊癌及胆管系统的显示，对术前胆囊癌可切除性的全面评估具有重要的临床价值。连续容积扫描使患者屏气时间更短，一次屏气情况下检查即可完成，从而可最大限度地避免由于呼吸运动影响而导致的漏检，对小结节型及局限性厚壁型病灶等微小病灶的检出优势明显[9]。虽然在发现胆囊癌的敏感性上超声优于CT，但在诊断正确率方面CT明显胜于超声，CT检查能提供扩散范围及远处淋巴结转移情况。对于诊断较为困难的早期厚壁型胆囊癌，CT增强时增厚的胆囊壁得到明显强化，门脉期、平衡期病灶持续强化的特征有利于对该病作出明确诊断[10]。CT仿真内镜技术（CTVE）通过模拟光学纤维镜效果来显示出人体腔道内的结构，并且附加伪彩色以获取人体腔道内三维解剖学图像，能较准确地显示胆管树的解剖形态及胆囊癌所致胆管梗阻的部位所在。CTVE的优点是无创伤、视点不受限制，可从狭窄或梗阻病变的远端观察病灶，主要缺点是不能观察病灶的颜色，对扁平病灶不敏感，当技术参数选择不当、人体运动等多种情况下可产生伪影而影响对疾病的诊断。

3. MRI检查：MRI对胆囊癌的诊断率与CT相近，但MRI对软组织分辨率强于CT，可以轴、冠、矢状位以及任意方位成像，冠状位磁共振胰胆管造影（MRCP）能直观地显示出胰胆管的解剖关系及可能发

生的病理变化，对于已发生胆管浸润的胆囊癌较CT 大为敏感[11]。MRCP是利用重T2WI结合脂肪抑制技术，使含有水分的胆管、胰管结构显影从而产生水造影的结果，在胆胰管梗阻时具有很高的诊断价值，腔内型及肿块型胆囊癌可直接表现为充盈缺损。MRCP 对胆管梗阻显示的敏感度为91%～100%，准确度＞90%[12]。在早期胆囊癌无胆管梗阻时，MRCP的作用与US相比明显不足；当肿瘤增大胆囊管发生阻塞时，因胆囊显影不清，可造成诊断率下降。动态增强MRI 扫描通过动态观察病灶的血供情况，从而可以准确地评价胆囊及胆管周围软组织侵犯范围和可能存在的血管侵犯及淋巴结、肝、腹膜转移等情况[13]。磁共振血管造影（MRA）可清楚显示肿瘤侵犯动脉或静脉血管情况[14]，MRA与数字减影血管造影（DSA）相比诊断准确率相似，对于临床手术治疗方案的制订可提供很大帮助。由于运动伪影、缺乏脂肪组织和部分容积效应等因素的影响，MRI对显示病变的十二指肠及网膜转移方面明显不足[15]。

4. 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：PTC不受肝功能状态的影响，可直接显示肝内、外胆管及胆囊的解剖学全貌，呈动态显影，在肝外胆管梗阻时能够准确判断胆管梗阻部位所在，诊断价值较高，并能显示肝内外胆管发生的软藤状或枯枝状形态异常改变[16]。PTC检查时也可抽取胆汁行细胞学检查和胆汁CEA测定以对胆囊病变定性诊断[17]。但其对于诊断尚未侵犯肝内外胆管的早期胆囊癌意义甚微。PTC属于侵袭性检查，对操作者的技术要求很高，检查前须先做碘过敏试验，并测定出凝血时间与凝血酶原时间，穿刺时患者要屏气以确保安全；术后有出血、胆瘘并发症出现的可能。

5. DSA：随着治疗性栓塞及局部化疗等技术在内的介入放射学方法的广泛应用，动脉注射数字减影血管造影术（IADSA）的适应证不断扩大。常见的胆囊癌血管造影主要异常表现为胆囊动脉有扩张，胆囊壁不规则或有中断的情况，胆囊壁有增厚为高低不平，周围有新生血管形成，出现动脉包绕，同CT、超声及胆管造影相比，在对胆囊癌的浸润程度和定性的判断准确率上要好[18]。但对于早期原发性胆囊癌微小病灶诊断意义不大，另外同PTC一样技术要求高，也属于侵袭性检查，可产生一定的并发症。

6. 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：ERCP可不受肝功能状态影响，能清晰显示胆囊及胆管腔道情况，在针对肝总管和胆总管占位性病变时的鉴别上有很大帮助，也可行胆汁采集、细胞学检查。胆囊薄层造影法能使对比剂均匀涂布在胆囊黏膜上，能提高早期胆囊癌的诊断率。但操作复杂，存在并发症，胆囊完全梗阻显示率低[19]。

7. 胆管内镜：电子胆管内镜检查可以直观地观察胆总管及肝内胆管全貌，并能对肿瘤、狭窄、结石、血块、气泡、炎症等征象进行准确的鉴别诊断，通过对胆管黏膜有无水肿、糜烂、充血、出血等直视观察，弥补了其他影像学检查的不足，且能对可疑病变组织取活检或行介入治疗，从而提高了对胆管疾病诊断的正确率[20]。

8. 正电子发射成像（PET）：PET-CT是将PET 与CT两种先进的影像技术有机结合而成的一种新型影像检查仪器，能同时反映胆囊癌病灶的病理生理变化和解剖结构，有助于对胆囊癌的鉴别诊断，并且对其临床分期有较好的评估，对胆囊癌的疗效也能精确判断，是胆囊癌较为理想的诊断方法[21]。国外有研究认为PET-CT对胆管癌远处转移的敏感性可达100%[22]，关于淋巴结转移的诊断正确率达93%[23]。Anderson等[24]认为PET的应用价值主要体现在术前分期，大概67%的患者术前行PET检查后临床治疗方式发生改变，从而避免了不必要的手术。对术后局部残余癌组织其诊断总的敏感度和特异度为78%和80%，但术后早期胆囊窝等部位发生的炎性改变，对胆囊窝残余癌诊断的精确度可发生一定的影响，反映出PET 在炎症的特异性方面的局限性。PET/CT在实际工作中存在假阳性率及假阴性率的问题，所以在临床工作中须与其他影像学检查结合以避免出现误诊。另外其检查费用昂贵致使其临床应用大大受限。

总而言之，胆囊癌的影像学检查方法均有各自的优缺点，临床对胆囊癌的影像学诊断目前仍主要依赖于超声、CT、MRI等检查，其中超声为首选检查手段，超声表现高度怀疑恶性胆囊病灶的要进一步行CT或MRI检查。CT和MRI能较为准确地对胆囊癌进行诊断和分型，并能准确地描述和评价病灶的扩散程度及浸润范围，MRI在诊断胆囊癌中与CT相当，但在评估肿瘤侵犯邻近器官及转移方面略优于CT。有条件的情况下可行PET-CT全面了解身体其他部位有无转移。临床医师应结合患者实际情况，合理采用或联合应用多种影像学检查方式，以尽可能提高胆囊癌的诊断率，及有效地评估胆囊癌的治疗效果和预后情况。

参考文献

[1]Tatia O, Jain M, Khanna S, et al. Incidental carcinoma gall bladder during

laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gall stone disease. Surg Endosc, 2009, 23: 2014-2046.

[2]李振辉, 李惊喜, 许相丰. 胆囊癌的多层螺旋CT表现. 医学影像学杂

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[3]孟宪春. 螺旋CT在原发性胆囊癌诊断中的价值和误诊分析. 吉林医

学, 2011, 32: 27-29.