功能性感知不良与临床_郭继鸿

图1VVI 起搏器伴心室感知不良

患者男、１１岁，室缺修补术后发生三度房室阻滞（图１Ａ）而植入ＶＶＩ起搏器，图１Ａ可见明显的获得性长ＱＴ综合征。起搏器随访时发现存在心室感知不良（图１Ｂ），即自身的ＱＲＳ波未能抑制起搏脉冲的发放。将心室感知灵敏度提高后，感知功能恢复正常（图１Ｃ）。ＶＰ：心室起搏；Ｒ：自身ＱＲＳ波；ＲＳ：心室感知（以下图同）

作者单位：北京大学人民医院（100044）

·心电学相关概念·

功能性感知不良与临床

郭继鸿

【关键词】功能性感知不良；真性感知不良；不应期感知［中图分类号］Ｒ５４１．７Ｒ５４０．４＋１

［文献标识码］A

［文章编号］1005－0272（2012）05－383-10

感知功能是普通起搏器、治疗心衰的双室同步

化起搏器（ＣＲＴ）及ＩＣＤ等心律植入装置的最基本功能。这些装置植入人体后，其能通过感知电极及感知电路实时检测出患者的自身心电信号，进而及时抑制或调整起搏脉冲的发放，做出起搏间期重整等各种反应。感知功能出现障碍时，将发生心房或心室水平的各种心律失常，轻者引起心悸不适，重者可引发致命性心律失常。

近年来，随着心律植入装置现代功能的增多与交叉应用，使功能性感知不良现象的发生有所增加，需要临床医生给予更深的理解和更高的关注。

感知不良总述

感知功能不良

一.定义

心律植入装置的感知功能障碍包括感知过度及感知不良二种。而感知不良是指心律植入装置的感知电路持续或间歇性对患者自身心电信号不能有效检测与识别。感知不良既能影响起搏器、ＣＲＴ或ＩＣＤ的整体功能（图１），还能引发患者的各种症状，甚至引起严重合并症。

二.常见原因

多种原因能引起心律植入装置的感知不良。

１．电极导线

电极导线最初植入位置不佳、术后电极导线移位、电极导线绝缘层受损或断裂等因素均能造成自身心电信号幅度的降低，引起感知不良。

图2VVI 起搏器伴感知不良，形成并行的心室起搏心律（ＦＢ：心室融合波）

２．心肌问题

起搏电极邻近心肌出现慢性纤维化、瘢痕形成、心肌坏死、炎性细胞浸润或高钾血症、代谢紊乱、服用抗心律失常药物等多种因素可影响感知功能。

３．电子元件

起搏器电子元件的故障、电磁簧杆的开关受到挤压伤等。

４．自身心电信号

自身心电信号衰减过度，或随植入时间的延长出现自身心电信号幅度的逐渐衰减、新发生的束支阻滞、心电信号落入感知不应期，或感知过度等。三.分类

１．真性感知不良

真性感知不良是指自身心电信号落在心律植入

装置的感知期内，但因电极导线、心肌问题、电子元件、自身心电信号幅度过低等原因而未被正确检测与识别时称为真性感知不良（图１Ｂ

）。２．功能性感知不良

当感知的电极导线、感知电路的元件，自身心电信号的幅度等都正常，仅因自身心电信号落在感知

不应期内而发生的感知不良称为功能性感知不良。很多功能性感知不良属于正常现象，即各种植入装置常通过自身心电信号落入不应期并发生感知不良现象，进而实施和维持各种功能。换言之，起搏器的一些现代功能的工作原理就是应用功能性感知不良而发挥作用。

四.临床意义

上述两种感知不良的影响全然不同，真性感知不良几乎均有害而无益，其中多数事出有因，当排除引发原因后，感知不良的现象则可去除。真性感知不良造成的危害轻重不一，其与感知不良的程度、自身心电信号出现的时间等因素有关。严重者能将心律植入装置从按需型转变为固率型，使起搏心律变为心内独立、并行存在的一种异位心律，进而引发各种竞争性心律失常，尤其发生在心室水平时，引发的竞争性室性心律失常可引起严重后果（图２、图３）。

功能性感知不良可引起心房率及心室率的不规

整及患者的心悸不适，少数严重者引发明显的临床症状及严重合并症。功能性感知不良一.定义

如上所述，心律植入装置（起搏器、ＣＲＴ、ＩＣＤ）植入人体后，当发生的感知不良与感知电路、感知灵敏度、电极导线和心肌等因素无关，仅因自身心电信号落入心房或心室的感知不应期内发生的感知不良称为功能性感知不良。二.常见原因

引发功能性感知不良的常见原因包括自身心律

的频率过度增快，以及起搏比例的相对增加。１．自身心律

患者自身窦率增快，或发生异位心律（房早、室早），甚至心动过速（心房扑动、心房颤动）时，可使自身心房或心室波落入感知不应期的几率明显增加。２．高频、高比例的起搏心律

起搏事件增多时，必然使感知不应期的比例相对或总量增多。因为心率增快引起心动周期缩短的同时，不应期却不变化或变化很小，这将使不应期的比例相对增加，使不应期内感知事件发生的几率升

高。例如频率应答起搏器，

当运动后出现频率较快的传感器起搏心律时，随着心房或心室起搏频率和比

图3心室感知不良引起室速、室颤

患者男、６５岁，急性心梗，患者ＶＶＩ起搏器植入后发生心室感知不良，进而反复诱发室速（ＶＴ）、室颤（ＶＦ

）

图4双腔起搏器伴房颤患者的心室感知不良

例的增加，每个起搏脉冲都要启动新的感知不应期，

使发生功能性感知不良的几率相应增加。

三.诊断要点

心电图诊断感知不良相对容易，即起搏心电图中，自身心电信号提前出现但不引起基础起搏间期发生重整时则为感知不良（图１Ｂ）。反之，提前出现的自身心电信号，能引起基础起搏间期发生重整时则为正常感知（图１Ｃ）。但需要进一步确切地判定和区分是真性还是功能性感知不良时，则要知晓相关不应期数值之后方能做出正确判断。

以图４为例可进一步说明此问题。图４为１例ＤＤＤ起搏器患者的动态心电图记录，其为房颤心律，心室率最快达１６１ｂｐｍ。仔细阅读全图后可知：虽然基本心律为心房颤动，但并未发生模式转换。在图的

后半部分有连续５次心室起搏脉冲，其ＶＰ间期相等

（６２０ｍｓ），相当于９６．８ｐｐｍ的心室起搏心率，该起搏心率肯定不是低限频率起搏，而是上限频率起搏。此外，在快速连续的心室除极窄ＱＲＳ波中，最后一次自身ＱＲＳ波与其后的心室起搏脉冲的间期为４６０ｍｓ（两箭头指示），而随后的心室起搏间期均明显高于该值。显然，该ＱＲＳ波为一次感知不良，其未能重整此时的上限频率起搏间期。但属于一次真性还是功能性感知不良，则取决于其落在前次ＱＲＳ波的不应期之内还是之外。查询后得知，该时心室不应期（ＶＲＰ）设置为３００ｍｓ，进而能确定该ＱＲＳ波落在了心室不应期之外，属于一次真性感知不良。再结合图中第２个ＱＲＳ波后心室起搏脉冲的不正常发放也证实本例存在着真性心室感知不良。

图５为另１例ＶＶＩ起搏心电图，图中第２个心室起搏后，连续出现２次自身ＱＲＳ波。显然，第１个ＱＲＳ波落在心室不应期外，并能重整心室起搏间期（８００ｍｓ）故属于正常感知。而第２个自身ＱＲＳ波落在前次ＱＲＳ波后的心室不应期内，同时又未能重整心室起搏间期，故属于一次功能性心室感知不良。因此，判断真性或功能性感知不良时，一定要明确相关不应期数值后才能确定。四.临床意义

功能性感知不良是一把双刃剑，一方面不应期内感知不良现象有着积极作用，这是心律植入装置多种功能正常运转的重要保障。例如ＤＤＤ起搏器患者自身心房电活动的频率增快并超过上限跟踪频率时，起搏器将发生房室文氏下传。双腔起搏器的房室文氏下传及２：１下传都是依靠功能性心房感知不良而实施的。此外，应用功能性心房感知不良还能防止房颤时的心室率过快，在一定程度上起到房颤心室率控制的目的。