围手术期护理质量持续改进

1
3 1 1 1 3 1 1 1 3 5
3
1 1 1 1 3 1 3 3 3 5
1
1 1 1 1 3 1 3 5 5 5
5
5 3 3 1 1 3 5 3 3 3
3
1 1 1 1 3 1 1 5 5 5
1
1 1 1 1 1 1 3 3 1 5
1
5 1 1 3 3 3 3 3 3 5
3
3 1 1 3 3 1 1 1 3 5
点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手
术期管理制度、围手术期患者评估制度，
保障手术患者安全，护理部、科室护理质
控小组每Fra Baidu bibliotek对手术安全方面进行质量控制
。
2013年11月份围手术期护理质量现况
2013年11月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检 查、健康教育、手术前后评估等情况对于55名患者进行检查，检查情况汇总如下：
护士 因素
科室未进行沟通技巧培训 口头宣教较多、无针对性 专科知识掌握较少 侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
宣教不全或不及时
围手术期 健康教育 落实 不到位
医师 因素
查房时与患者交流少
工作繁忙、重治疗而少沟通
患者年龄较大 患者接受能力差
患者 因素
患者文化层次较低、理解力差
外在因素影响无法安心接受治疗 注重病情的预后或自我感觉
各科室 护士长 护士长
160 144 146
√ √ √
12.1以后 12.1-12.30 12.1-12.30
各个病区 各个病区 各个病区
对策二 对策三 对策三
培训评估单的使用 要因三 科室内组织学习围手术期评估制度、及手术前后护理 未掌握评 流程 估内容
全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式： 优5分、可3分、差1分，共12个科室， 总分180分；根据80/20原则，144分以上为实行对策。
注重病情的预后和自我感觉 宣教后未及时评价宣教效果 口头宣教 宣教手册内容单一
16
健康教育评价标准
5
3
1
3
5
5
1
5
5
3
3
5
44
2
各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上选定为要因
针对要因制定对策
What 问题点 Why 要因 How 对策
再次重申质控小组职责 要因一 质控小组 要求科室质控必须查出问题、避免流于形式、杜 绝 老好人现象 督导力度 不够 护士长每日至少四次巡视病区、随机查看、评价评估 单、 修订手术前后评估单及围手术期交接单、集体讲解 要因二 交接内容 不全
5
1 3 3 3 1 5 5 5 1 3 5
3
1 3 3 1 1 3 3 5 3 3 5
1
1 1 1 1 1 3 5 3 3 1 3
1
1 1 5 1 1 5 5 3 5 5 5
3
1 1 3 1 1 3 3 1 3 3 3
5
3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 3
1
1 5 5 3 1 3 3 1 5 3 3
围手术期健康教育知晓率
72.7%
78.2%
围手术期护理质量预期目标
目标值=现况值-改善值 =现况值+（1-现况值)×改善重点×圈能力
手术评估符合率 手术安全核查方法正确率
87% 90%
围手术期健康教育知晓率
90%
改善重点为累计比例或80%，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室合 作及其重要性、可行性等指标）
圈员评分
两腺外 胃肠 泌尿 手术室 耳鼻喉 妇科 产科
总分 备注
1 3 5
3 3 3
3 5 3
5 3 1
3 5 5
1 5 3
3 1 5
3 3 3
1 3 3
1 3 3
5 3 5
3 3 1
32 40 40 4 3
4
宣教无针对性
5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
专科知识较少
宣教不全 侧重治疗性工作 医师与患者交流 少 患者接受能力差 患者文化层次低理解力差 外在因素使其无法安心治疗 工作繁忙 重治疗少沟通 患者年龄较大
5
3 3 3 1 3 5 5
1
5 5 5 3 1 3 3
28
24 40 50 28 28 30 46 2 3 1
监管不到位
护士长检查力度不够 质控小组检查力度不够
各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因
围手术期健康教育落实不到位原因分析
护士工作时间短、临床经验不足 未掌握沟通技巧
Who 负责人
护士长 护士长
总分 采纳
132 148 × √
When 实施日期
Where 地点
对策编号
12.1-12.30
各个病区
对策一
围手术 期评估 不到位
护士长
156
√
12.1-12.30
各个病区
对策一
赵素珍
162
√
12.1-12.10
会议室
对策二
交接手术时由接班者逐项核对交接项目，无误后在相 应栏内划勾
各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因
手术患者交接安全核查不全原因分析
人 员
床旁交接的病房护士 不了解患者病情 未及时进行手术标识
管 理
科室质控小组
护士长
护理人员因素
巡回护士核对患者只核对 姓名、病房护士了解患者 未提出异议
医师因素
医师不能及时 进手术室
一、手术前后评估不全 27例
1. 手术患者手术前未进行手术部位标识 6例 2. 术前检查不完善：心电图未作 1例 3. 无化验单结果 2例 6例 4例 6例 4. 手术后评估护理记录单填写不全 5. 患者备皮时间过长 7. 患者未穿病号服
6. 患者指甲过长、上有指甲油未清除 2例
2013年11月份围手术期护理质量现况
管 理
科室质控小组
护理人员素 质不均衡
对患者病情掌握程度
医师工作 安排 评估标准 医嘱不规范 不统一
护士长
监管不到位
护理质量管理委员会
患者不配合
部分科室床护比 不合理
术前医护沟通不及时或未 进行
术前护 理流程
医师手术日晨进行术前谈 话，影响护理人员病历使 用
术后交接不全、交接 单无复苏室部分
医嘱单 未及时 打印
三、围手术期健康教育 12例
1、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因 8例 2、患者不知晓术后活动量及时间 四、手术物品、药品、器械方面 4例
5例
1、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例
2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息
被完全覆盖。2例 3、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对一次性物
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 监管不到位
术前医护沟通不及时或未进行
术前护理流程不 医师手术日当天进行术前谈话，护理 完善 人员无法使用病历 术后护理流程 医嘱单未及时打 印 病员服太少 患者的生命体征 未体现 评估评分标准不 统一 术后医护沟通不及时或未进行 术后交接不全面 医嘱单未及时打印 病员服太少 评估单中无生命体征 交接单中无生命体征 评估评分标准不统一 护理质量管理委员会监管力度不够 护士长检查力度不够 质控小组检查督导力度不够
7
8 9 10 11 12 13 14
3
3 3 5 3 1 1 3
3
1 5 3 1 1 1 5
1
1 3 5 3 5 3 3
5
1 3 5 1 3 1 5
1
3 5 3 3 1 3 5
3
3 5 5 3 5 3 3
1
1 1 5 3 1 1 3
1
1 1 3 1 1 3 3
3
1 5 5 5 3 3 3
1
1 1 3 1 3 3 5
二、手术患者交接方面 21例
1、身份识别方法不正确只询问姓名 4例
2、手术患者“六查中”开刀时查未认真执行。5例
3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责 不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。6例
4、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检
查资料、签名不全等。6例
2013年11月份围手术期护理质量现况
监管不到位
护理、医疗质量与安 全管理委员会
制度、标准 不完善
患者身份识别流 程落实不到位 患者围手术期交 接单交接项目由 交班者填写导致 交接前已填写， 交接时易漏项 手术患者安全核 查流程不完善
手 术 患 者 交 接 安 全 核 查 不 全 原 因
流 程
手术交接安全核查不全要因选定
手术患者交接核查不全要因选定表 为何交接核查不全 鱼骨图中要因 鱼骨图小要因 责任心不强 巡回护士只核对姓名 护理人员素质 不均衡 病房护士未提出异议 床旁交接的护士未掌握 患者病情 身份识别落实不到位 医师工作安排 未及时的进行手术标识 不合理 医师不能及时进手术室 围手术期交接记录单交 接前填写 流程不完善 交接时易漏项 核查流程存在缺陷 制度标准不完 善 制度标准不完善 护理与医疗质量管理委 员会监管力度不够 骨脊柱 3 1 1 3 5 1 骨关节 5 3 1 1 3 5 骨创伤 3 1 1 1 1 3 神经 1 1 1 3 5 1 肝胆 3 3 1 3 3 3 科室评分 两腺外科 5 1 1 1 1 3 胃肠 1 1 1 3 1 3 泌尿 3 1 1 1 5 3 手术室 3 3 3 1 3 3 耳鼻喉 1 1 3 1 1 1 妇科 5 3 3 3 1 5 产科 5 1 5 3 3 1 38 20 22 24 32 32 总分 备注 编号 1 2 3 4 5 6
品有效期。 1例
2013年11月份围手术期护理质量现况
五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手 术时间 2例 1例 4例
六、 麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念
不强。
七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服 口袋内
2013年11月份围手术期护理质量现况
手术评估符合率
51%
手术安全核查方法正确率
宣教健康教育依从性差
宣教效果监管不到位
宣教后未及时评价宣教效果 口头宣教或宣教手册内容单一 无健康教育质量控制标准
其他 因素
健康教育工具单一 健康教育评价标准不完善
围手术期健康教育落实不到位要因选定
围手术期健康教育落实不到位要因选定表
编号 1 2 3
为何健康教育落实不到位
鱼骨图中要因 鱼骨图小要因 护士工作时间短，临床经验不足 未掌握沟通技巧 科室未进行沟通技巧培训 口头宣教多 宣教方式不适宜 骨脊柱 骨关节 骨创伤 神经 肝胆
1
1 1 1 1 1 1 1 1 3 3
1
1 1 1 3 3 1 3 1 1 1
3
3 5 1 1 1 1 1 1 3 3
3
5 3 1 3 3 3 3 5 3 3
26
30 20 14 20 28 18 28 32 36 48 1
患者依从性差
宣教效果监管不 到位 健康教育工具单 一 健康教育评价标 准不完善
2013年11月份围手术期护理质量检查问题
解析：根据检查数据汇总和80/20原则，2013年11月份围手术期护理质量存在问题主要表现在手术 前后评估不全、手术患者交接、围手术期健康教育三个方面，因此将重点分析改善这三个方面。
手术前后评估不全原因分析
人 员
对评估单掌握程度 机械执行医嘱 未及时进行手术标识
1
1 3 5 1 1 1 3 3 3 3 3
3
3 3 3 5 1 1 5 3 3 3 3
1
1 1 5 1 1 3 3 3 3 3 5
3
5 3 3 3 1 1 5 3 3 5 5
3
5 5 5 1 1 1 1 1 1 3 3
30
24 32 44 22 12 30 42 32 34 36 46 1 4 2
病员服不能满 足临床需要 患者生命体征 在评估单、交 接单中未体现
术后护 理流程
术后医护沟通不及时或未 进行
手 术 前 后 评 估 不 全 的 原 因
流 程
物 品
手术前后评估不全要因选定
手术前后评估不全要因选定
为何评估不全 编号 1 2 3 4 5 6 7 医师工作安排不 合理 患者不配合 护理人员素质不 均衡 鱼骨图中要因 鱼骨图小要因 责任心不强 对评估单未完全掌握 机械执行医嘱 未掌握患者病情 未及时的进行手术标识 下达的医嘱不规范 患者不配合 骨脊柱 5 3 1 3 3 1 1 骨关节 3 3 1 1 1 3 3 骨创伤 3 5 3 3 1 1 1 神经 肝胆 5 5 3 3 3 3 3 1 3 1 1 1 1 1 科 室 评 分 两腺 3 3 1 5 1 1 3 胃肠 1 3 1 3 3 1 1 泌尿 3 3 1 3 1 5 1 手术室 3 5 5 5 3 3 3 耳鼻喉 1 1 3 3 1 3 1 妇科 3 5 3 3 5 3 3 产科 3 3 3 3 1 1 1 34 42 26 36 24 26 22 3 总分 备注
围手术期护理质量持续改进
围手术期定义
围手术期是围绕手术的一个全过程，从
病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗
直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手
术后的一段时间。这个时期是手术患者在
医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全
隐患多，潜藏的风险大。
围手术期护理质量管理
为加强围手术期护理质量的管理，保证
围手术期医疗、护理的正常运行，实现重