急诊外科培训系列-急腹症

急腹症的处理
做好术前准备
急腹症的病情危重，一般都需要进 行手术治疗，应根据病情的轻、重、 缓、急，重点进行必要准备，以抢 救病人生命。术前准备包括心理准 备和生理准备两方面。
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急腹症的处理
心理准备是医务人员必须就诊断、手术方法、 可能发生的各种并发症、手术危险性等，向 患者及家属清楚交代，以取得理解及合作， 并签署手术同意书。生理准备主要是指维护 患者良好的生理状态，尽量纠正合并症，使 患者能安全的接受手术。一般手术前处理， 包括麻醉的选择、皮肤准备、配血备用、胃 肠减压，如合并内科疾患，还要请内科会诊， 术前给予处理。
体格检查
全身检查 腹部检查
全身检查
注意病人姿势、表情。腹膜炎病人 采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静 卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病 人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出 血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、 巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、 呼吸血压等生命体征，注意有无休克、 脱水。
腹部检查
B 型超声波检查
为无损伤性检查，简便易行且效果 较好。可以检查深部结构有无液体、囊 肿及结石，在急腹症中对胆结石、急性 胆囊炎、急性胰腺炎的诊断很有帮助； 对判断肝、脾大小形态改变，胸腹腔有 无积液、对较难判断的腹部包块可提供 其性质如实质性、囊性空腔性或混合性 等，以及确定肿块大小、距体表的深浅 度和肿块和脏器的关系等。
腹痛常突然发生或突然加 重，呈持续性剧痛，常伴有休 克。腹膜刺激征明显，肠鸣音 减弱或消失，并可有气腹和腹 腔渗出液。
梗阻性或绞窄性急腹症
起病急骤，腹痛剧烈，呈绞 痛性。腹痛中间有间歇期隐痛， 常呈渐进性阵发性加剧。机械性 肠梗阻有气过水声、金属音。
脏器扭转性急腹症
起病急、腹痛剧烈，常伴有轻 度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧， 可扪及有明显疼痛的包块。早期无 明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的 发生而出现。严重者可出现中毒症 状和中毒性休克。
触诊
值得注意的是，老年、幼儿、经 产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激 症常较实际为轻；当腹膜受炎症刺激 时间较长时，由于支配腹膜的神经麻 痹而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛 药的病人，腹部体征也常被掩盖。
叩诊
叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤 其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性 浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化 道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消 失，常为消化道穿孔引起的气腹。
选择恰当手术切口
根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、 胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直 切口（个别可采用横切口），阑尾、小肠、膀胱 乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切 口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以 便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需 要，有时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好， 还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有 直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横 切口，如 L形切口或J形切口，这样才能充分暴 露病变部位，有利于手术操作。
病史采集
过去有手术史、溃疡史、黄疸 史类似腹痛史及过去的治疗方 法，对本次急腹症的诊断有重 要意义。
病史采集
腹痛症状
要详细询问腹痛发生的诱因、 腹痛发生的缓急、腹痛的部位、 腹痛的性质、腹痛的程度、腹 痛的放射等。
病史采集
消化道症状 有无恶心、呕吐、 排便情况等。
病史采集
其它伴随症状
例如有无畏寒发热、黄疸、尿 频尿急、血尿；妇女还要询问 月经规律改变、阴道流血；老 人还要了解有无动脉硬化、心 绞痛等细节。
急腹症的病理类型
炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症
炎症性急腹症
起病慢，腹痛由轻转重，呈持 续性。病变部位有固定压痛，腹膜 刺激征局限于病变局部，可随病变 加重而扩展范围，体温升高，脉搏 加快，白细胞增加，核左移。
穿孔性急腹症
腹腔穿刺
腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行 腹腔穿刺，对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性 胰腺炎及腹部外伤有意义。如穿刺液为血液， 表示腹腔内出血、绞窄性肠梗阻或肿瘤。急性 胰腺炎则常为淡红色血性液体，同时可作穿刺 液淀粉酶测定。如为混浊液体或脓液，则为化 脓性腹膜炎。如为胃肠道内容物或胆液，则为 胃肠道或胆道穿孔。肠管胀气或无明显移动性 浊音时，腹腔穿刺应慎用。
急腹症
ACUTE ABDOMEN
定义
急腹症是指以急性腹痛 为主要表现，需要早期诊断 和紧急处理（手术）的腹部 疾病的总称。
急腹症的特点
➢ 发病率高 ➢ 病情危重
➢ 诊断困难
➢ 误诊误治、后果严重
发病率高
在城市或乡村，无论男女老 少，随时都能看到急腹症，根据 湘雅医院历年统计，急腹症约占 1/3～1/4，在基层医院发病率更 高，有时占急症外科病人的1/2～ 1/3。
手术五原则
选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染 控制出血
选择合适麻醉
外科医生和麻醉师共同协商，根据病 情，选择合适麻醉，如病情极其危重、小 儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手 术、麻醉管理和意外情况的处理。如一般 阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎 管内麻醉（硬膜外阻滞）。老年人合并冠 心病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身 麻醉。
检查范围包括上至两乳，下 至两侧腹股沟。
检查过程分为望诊、触诊、 叩诊、听诊四个步骤。
望诊
有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称， 有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无 包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。 急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失。全 腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻 痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为 扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性 脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转；有肠型、蠕动 波为机械性肠梗阻。
内科腹痛的特点
发病缓慢，腹痛缓起，可以 持续数天、数周甚至数月，腹痛 性质和程度一般不象外科急腹症 那样明显和剧烈。
内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身 症状，如发热、乏力、贫血、食 欲不振等；以后才伴有腹痛症状， 而且腹痛症状并不是最突出的症 状。即患者的全身其它症状比腹 痛症状更为明显。
误诊误治、后果严重
如以上提到的小儿肠套叠，误诊为 痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危 及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘 连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化 为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措 施，同样也危及病人生命；腹部闭合性 损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造 成严重后果。
急腹症与内科腹痛鉴别
辅助检查
实验室检查 X线检查 B型超声波检查 腹腔穿刺
实验室检查
一般要做血、尿、大便常规检查， 血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎 症的诊断。作血清及尿淀粉酶检查可帮 助对急性胰腺炎的诊断；尿中发现红细 胞时多为泌尿系结石或出血；尿胆红素 阳性则为阻塞性黄疸；大便检查潜血、 脓血、黏液便时可帮助肠炎、肠套叠的 诊断。
急腹症的处理
严密观察病情
并非所有的急腹症都需要急诊手术或 紧急手术。有两种情况，可以暂时观 察： 诊断不明确，一时难以和内科疾
病引起的腹痛鉴别。
严密观察病情
病情变化不大，经过一段时间非手 术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔 虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发 生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻 等，这几种急腹症有时经过禁食、输 液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的 病情能够缓解甚至完全治愈。
触诊
检查时病人取仰卧屈膝位， 使腹壁松弛。从无痛区开始，后 检查病变部位。触诊应着重检查 压痛、肌紧张、和反跳痛，三者 出现为腹膜刺激症。
触诊
早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧 张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛 所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。 轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引 起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出 现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿 孔）；高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”，多 在胃、十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜受到胃 酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。
有许多急腹症，除出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能 已出现肠坏死，如耽误手术治疗， 则造成极为严重的后果。
诊断困难
有些急腹症的症状，牵涉到临床 各科，以及全身各个系统、各个器官， 因此进行诊断时，还应该有比较广泛 的医学知识和临床经验，才能及时而 又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中 毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹 痛，要仔细进行鉴别。
急腹症诊断
病 史 采 集 体 格 检 查 辅 助 检 查
病史采集
年龄与性别
婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝 为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见； 轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃 疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见 肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女 要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿 蒂扭转、黄体滤泡破裂等。
病情危重
急腹症起病急骤，变化迅速，对 机体的生理扰乱很大，多伴有休克、 失水、电解质和酸碱平衡失调，有的 还伴有高热、毒血症和败血症等全身 中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人 的生命。
诊断困难
每一种急腹症都有它一定的病理变化、症 状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较 典型，这些都是临床诊断的依据。然而在急腹 症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而 且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比 较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴 别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、 卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性 肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。
出血性急腹症
如实质性脏器自发性或病理性破 裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续 性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍 白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出 血性休克征象，腹腔内有移动性浊音， 腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血 红蛋白和红细胞计数减少。
损伤性急腹症
包括空腔脏器和实质性脏器损 伤。由于损伤脏器不同和损伤程度 不同，其表现特点各异。当空腔脏 器损伤，如胃、肠破裂，其内容物 流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质 性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成 腹腔内出血，出现失血性休克。
X线检查
胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈下 游离气体表示有消化道穿孔，膈肌活动受 限或膈肌抬高表示有膈下病变；小肠有无 积气和液平面，表示有肠梗阻现象；腹部X 线片尚可观察脏器阴影、孤立肠袢，以显 示梗阻的部位、性质和绞窄性肠梗阻的的 特殊影象，以及胆囊、胆道、泌尿系结石 阴影等。疑有乙状结肠扭转及肠套叠者还 可行钡灌肠检查。
听诊
肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠 梗阻的表现；如有气过水声、金属音是 肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹 膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性 胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。
直肠指诊
急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有 妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温 度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、 直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆 腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷 有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗 阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫 颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。
诊断困难
即使急腹症的诊断已初步明确，如急 性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于 病情发展很快，病理变化迅速，可以从单 纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般 胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰 腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大 的危害，此时即使采取急症手术，有时也 难于挽救病人的生命。
诊断困难
内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征， 病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽 有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛 部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛 等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出 现的腹痛体征不明显，往往身体其它的 体征比腹部 体征更为突出。
内科腹痛的特点
内科疾病出现的腹痛，其病理生 理和病理解剖涉及面很广，牵涉到 呼吸、循环、消化、血液、泌尿、 代谢、内分泌、神经等各系统和各 器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的 一个表现，因此，诊断可能比外科 急腹症更为复杂和困难。
急腹症的处理
三禁
禁食、禁饮 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠
四抗
抗休克
（创伤性、感染性和失血性休克）
抗感染 （感染性急腹症） 抗失水 (纠正水、电解质和酸碱平衡） 抗腹胀
利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠 内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的 腹胀，也保证麻醉的安全。