眩晕的临床诊断

（!）头 晕 ：是 以 间 歇 性 或 持 续 性 头 重 脚 轻 和 摇 晃 不 稳 感 为 主 症 ，多 于 用 眼 或 行 立 坐 卧 中 出 现 。 临 床 上 常 见 的 头 晕 包 括 ：! 眼 性 头 晕 。 由 视 力 或 眼 肌 障 碍 引 起 ，伴 有 视 力 模 糊 。 头 晕 于 睁 眼 、用 眼 时 加 重 ，闭 眼 后 缓 解 或 消 失 。 体 格 检 查 可 发 现 视 力 和 眼 肌 运 动 功 能 等 方 面 的 相 应 异 常 。 多 由 屈 光 不 正（ 最 常 见 ）、 视 网 膜 黄 斑 病 变 和 各 种 先 天 性 眼 病 等 导 致 的 视 力 障 碍 以 及 眼 外 肌 麻 痹（ 常 伴 有 复 视 ）等 所 致 。 " 深 感 觉 性 头 晕 。 由 深 感 觉 障 碍 引 起 ，伴 有 踩 棉 花 感。头晕多于行立中出现，闭眼和暗处加重，睁眼和 亮 处 减 轻（ 因 视 力 代 偿 ），坐 卧 后 消 失 。 体 格 检 查 可 有 肢 体 肌 张 力 降 低 、腱 反 射 和 深 感 觉 减 退 或 消 失 等 深 感 觉 神 经 系 统 受 损 等 体 征 。 多 由 脊 髓 后 索 、内 侧 丘系或下肢周围感觉神经病变所致。#小脑性头 晕 。 由 小 脑 绒 球 、小 结 叶 以 外 的 小 脑 系 统 病 变 的 小 脑性共济失调引起，伴有动作和言语上的不协调。 头 晕 多 于 行 立 中 出 现 ，坐 卧 后 消 失 ，睁 眼 、闭 眼 无 影 响（因视力不能代偿）而与深感觉性头晕有别。体格 检 查 可 有 肢 体 肌 张 力 降 低 、腱 反 射 减 弱 和 小 脑 性 共 济失调等小脑系统受损体征。由小脑或其传入传出 神经纤维病变所致。$耳石性头晕。由内耳前庭中 的 椭 圆 囊 和（ 或 ）球 囊 耳 石 功 能 障 碍 引 起 ，伴 有 视 力 模 糊 。 头 晕 多 在 头 位 直 线 运 动 中 出 现 ，动 作 停 止 后 消失。如椭圆囊耳石病变，头晕仅见于蹲下、起立和 行 走 等 活 动 时 ；如 球 囊 体 耳 石 病 变 ，头 晕 仅 见 于 左 右 摆 头 或 卧 位 侧 翻 身 时 ；如 球 囊 角 耳 石 病 变 ，头 晕 仅见于低、仰头或伏、仰位起卧之时。重症者亦可伴 有恶心、呕 吐 等 ，但 对 睁 眼 、闭 眼 无 影 响（因 视 力 不 能代偿）。体格检查可发现耳石功能异常，多由耳石 病变所致。
（!）来 自 一 侧 垂 直 半 规 管 的 前 庭 神 经 纤 维 ：至 同侧前庭小脑核!延脑内侧浅部上行至脑桥中
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图 $ 右侧内耳迷路模式图
据史玉泉教授报告国内人群眩晕患病率约为 ":#<，占 神 经 内 科 门 诊 患 者 的 #<=$"<，占 住 院 患 者的 >:?<；占耳科门诊患者的 ?< @$A，是临床上的常 见 症 状 之 一 。 眩 晕 发 作 常 呈 反 复 突 发 性 ，随 时 随 地 均 可 发 病 ，重 症 患 者 还 可 出 现 濒 死 感 ，给 患 者 的 日 常 工 作 、学 习 、生 活 和 社 会 活 动 带 来 较 大 困 难 ，对 其 身 心 造 成 一 定 影 响 。 由 于 眩 晕 可 由 多 系 统 、多 学 科 疾 病 所 致 ，也 可 为 某 些 颅 内 危 重 疾 病（如 小 脑 出 血 和 肿 瘤 等 ）的 一 种 临 床 表 现 ，因 而 临 床 诊 断 、治 疗 难 度较大，稍有不慎极易误诊和误治。
一、眩晕的临床解剖与生理机制 $: 前庭神经 内听道内的前庭神经双极细胞的 周 围 突 ，分 别 终 止 于 B 个 半 规 管 的 壶 腹 嵴 ，为 人 体 动态平衡功能的外周感受器。前庭神经双极细胞的 中枢突分为上、下 ! 支，前者感受上、外半规管壶腹
作者单位：?$""B! 西安，中国 人 民 解 放 军 第 四 军 医 大 学 附 属 西 京 医院神经内科
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·头痛与眩晕·
眩晕的临床诊断
粟秀初
眩晕（;,1+’4*）系因内耳迷路（图 $）半规管壶腹 嵴 神 经 末 梢 、神 经 传 入 径 路 或 大 脑 皮 质 投 影 区 遭 受 病变或人 为 刺 激（如 转 体 、乘 车 、乘 船 或 乘 机 等 ）导 致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的 一种运动性幻觉。患者主观感觉而客观并不存在的 一种自身 和（或 ）外 物 按 一 定 方 向 旋 转 、浮 沉 、漂 移 或 翻 滚 感 ，同 时 伴 有 眼 球 震 颤（ 眼 震 ）、倾 倒 和 恶 心 、 呕吐等临床症状。
（<）来 自 一 侧 半 规 管 的 前 庭 神 经 纤 维 ：经 至 同 侧前庭内侧核!双侧前庭延脑束!迷走神经背运 动 核 和 孤 束 核（司 理 恶 心 、呕 吐 等 自 主 神 经 系 统 功 能）。
!: 耳蜗神经 内耳耳蜗蜗轴内的螺旋神经节双 极神经细胞的周围突穿过螺旋板，终止于螺旋器， 成 为 声 音 的 外 周 感 受 器 ；螺 旋 神 经 节 双 极 神 经 细 胞 的 中 枢 突 组 成 耳 蜗 神 经 ，与 位 于 其 后 方 的 前 庭 神 经 和其后上方的面神经相伴而行于内听道内，经内耳 孔入颅后三者相伴而行于小脑脑桥角的脑底部位， 最 后 终 止 于 同 侧 延 脑 的 耳 蜗 神 经 背 、腹 侧 核 。 起 自 一 侧 耳 蜗 神 经 背 、腹 侧 核 的 纤 维 分 别 经 第 四 脑 室 底 部和斜方体交叉至对侧后，与起自对侧耳蜗神经 背、腹侧核不交叉的上行纤维组成对侧外侧丘系。 外侧丘系继续上行分别至同侧四叠体下丘听反射 中 枢 ，司 理 听 反 射 功 能 ；至 同 侧 内 侧 膝 状 体 后 ，经 内 囊 后 肢 形 成 听 放 射 终 止 于 同 侧 颞 上 回 听 觉 中 枢 ，司 理听觉功能。因每一侧耳蜗神经核均与两侧颞叶皮 质中枢相 连 ，故 单 侧 核 上 的 脑 干 、皮 质 下 和（或 ）皮 质损害均不会产生单侧听力的完全丧失。
者的主诉必须首先询问清楚，仔细鉴别和深入核 实，否则常易导致以后的误查、误诊和误治。
（$）头 昏 ：是 以 持 续 性 头 脑 昏 昏 沉 沉 不 清 晰 感 为主症，多 伴 有 头 重 、头 闷 和 其 他 神 经 症 和（或 ）慢 性 躯 体 性 疾 病 的 症 状 ，劳 累 和 紧 张 时 加 重 ，休 息 和 心情轻松时减轻。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病 等所致，且具有其相应疾病的病史和临床表现。
（;）来 自 一 侧 半 规 管 的 神 经 纤 维 ：至 同 侧 前 庭 内 、外 侧 核!同 侧 延 脑 内 的 内 、外 侧 前 庭 脊 髓 束 分 别 下 行 至 颈 和 胸 、腰 段 脊 髓 前 角 细 胞 ! 支 配 同 侧 下 肢、头颈 、躯 干 伸 肌 、同 侧 上 肢 内 收 肌 、同 侧 躯 干 和 对 侧 上 肢 外 展 肌（司 理 头 颈 、躯 干 和 双 侧 上 肢 向 对 侧倾倒运动功能）。
（;）晕 厥 ：由 短 暂 性 脑 缺 血 引 起 ，伴 有 一 过 性 意 识 障 碍 ，发 病 时 首 先 出 现 头 晕 、胸 闷 、心 悸 、眼 黑 、出 冷 汗 和 全 身 发 软 感 ，随 即 意 识 不 清 而 倒 地 ，数 秒 至 十数秒钟后多能自动清醒，但常遗有短时间乏力， 经 短 暂 休 息 后 一 般 都 能 自 行 康 复 。 常 在 直 立 位 、站 立 过 久 、自 蹲 位 骤 起 或 过 强 精 神 刺 激 等 诱 发 因 素 下
二、眩晕诊断的一般原则 $: 严 把 鉴 别 诊 断 关 =>，?@ 由 于 患 者 对 眩 晕 的 概 念 不 清 ，常 将 头 昏 、头 晕 和 眩 晕 混 为 一 谈 ，或 将 头 昏 和头晕统诉为眩晕，甚至将晕厥也当成眩晕。此外， 由 于 患 者 就 诊 时 眩 晕 发 作 大 多 已 经 过 去 ，因 而 对 病 情 的 叙 述 常 不 完 全 或 有 所 遗 漏 ，以 及 陪 送 人 员 的 代 答、代述 的 主 观 性 和（或 ）猜 测 性 ，医 生 提 问 用 语 的 暗 示 性 等 均 可 影 响 眩 晕 主 诉 的 准 确 性 。 为 此 ，对 患
嵴 的 神 经 兴 奋 ；后 者 感 受 后 半 规 管 壶 腹 嵴 的 神 经 兴 奋。二者合并后所组成的前庭神经走行于岩骨内听 道 内 ，最 后 经 内 耳 孔 入 颅 ，与 耳 蜗 神 经 组 成 位 听 神 经，并与第 ?、C、$" 和 $$ 对脑神经伴行于小脑脑桥 角 的 脑 底 部 位 ，于 延 脑 前 端 外 侧 分 别 进 入 同 侧 不 同 的 前 庭 神 经 核 。 然 后 ，经 由 脑 内 不 同 径 路 分 别 直 达 小 脑 、大 脑 、脑 干 和 脊 髓 相 应 结 构 ，引 发 相 应 的 神 经 功能活动（图 !）@!D#A。
水平半规管眩晕纤维 垂直半规管眩晕纤维
水平半规管眼震纤维 垂直半规管眼震纤维
图 ! 前庭神经全程走行径路示意图，其中垂直半规管 神经纤维在脑干中的走行径路靠内侧和浅表部
（$）来 自 一 侧 水 平 半 规 管 的 前 庭 神 经 纤 维 ：至 同 侧 前 庭 小 脑 核（ 下 小 脑 脚 ）! 同 侧 小 脑 绒 球 、小 结 叶皮质!顶核和齿状核!同侧上小脑脚（结合臂） !在中脑后部经白核交叉至对侧红核!丘脑!颞 上回前庭投射区（司理眩晕感觉功能）。至同侧前庭 上核!自延脑外侧深部进入同侧内侧纵束!经同 侧前庭中脑束上行至脑桥和中脑有关诸动眼神经 核!支配同侧内直肌和对侧外直肌5 引起双侧眼球 同 步 向 对 侧 缓 慢 转 动（ 司 理 双 眼 球 向 对 侧 水 平 性侧小脑绒球、小结叶皮 质!顶核和齿状核!同侧上小脑脚!在中脑后部 经白核交叉至对侧红核!丘脑!颞上回前庭投射 区 （司理眩晕感觉功能）。至同侧前庭上核!在延 脑 、脑 桥 内 侧 浅 部 上 行 至 脑 桥 中 部 进 入 同 侧 内 侧 纵 束!经双侧前庭中脑束至脑桥和中脑有关诸动眼 神 经 核!支 配 双 侧 上 、下 直 肌 和 斜 肌 ，引 起 双 侧 眼 球 同 步 向 对 侧 旋 转 性 或 垂 直 性 缓 慢 转 动（ 司 理 双 眼 球向对侧旋转性或垂直性眼震的慢相运动功能）。
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发病。体格检查可有心脑血管功能的异常。 !: 掌 握 好 诊 断 程 序 ;#，<= 眩 晕 的 诊 断 程 序 与 其
他 疾 病 一 样 ，一 般 是 在 详 细 而 精 确 的 病 史 询 问 和 对 眩 晕 主 诉 已 有 较 明 确 了 解 的 基 础 上 ，根 据 其 他 临 床 伴发症状和体征以及相应的电生理和影像学等检 查 ，方 可 作 出 病 变 的 定 侧 诊 断（病 变 在 左 侧 还 是 右 侧 ）和 定 位 诊 断（ 病 变 的 具 体 位 置 ，如 内 耳 迷 路 还 是 前庭神经等）。随后再通过对眩晕发作的起因、加重 和 缓 解 的 诱 因 和 条 件 、发 病 形 式 、起 病 缓 急 、进 展 情 况 、持 续 时 间 、伴 随 症 状 、发 病 后 的 残 留 症 状 和 体 征 、既 往 病 史 、用 药 史 和 家 族 史 等 的 深 入 了 解 ，以 及 相 关 的 体 格 检 查 和 实 验 室 检 查 可 对 眩 晕 的 性 质（ 定 性）、或疾病作出诊断。少数患者甚至需要通过治疗 以后的疗效观察，才能明确诊断，如癫痫性眩晕等。