昏迷的鉴别诊断及处理

昏迷的鉴别诊断及处理
常见报道的昏迷原因
邓钰金报道:在美国酒精中毒占59.1%，创伤 占13.10%，脑血管病占10.11%。
董道明报道:昏迷病人占前3位病因分别为急 性中毒(34.19%)，急性脑血管病(29.12%) 和急性脑炎、脑膜炎。
叶丹报道：302例急诊昏迷患者以急性中毒 (44.40%)，脑血管意外(22.50%)和严重创 伤(18.50%)分列前3位。
疾病、钩端螺旋体病。 肘前部有多个注射针斑：是否为静
脉吸毒者。
病人口唇周围疱疹：单纯疱疹病毒脑炎。
皮下发现出血点或瘀斑：败血症、流行 性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。
病人呼出气体及呕吐物大蒜味：有机磷 农药中毒；氨味提示尿毒症；烂苹果味 提示糖尿病酮症酸中毒性昏迷等。
神经系统检查
神经系统检查是昏迷病人检查中重 要的一环，对原因未明的昏迷病人 重点要进行以下几方面的检查。
深昏迷：对外界一切刺激均无反应，自 发性动作完全丧失，生命体征常有改变。
四、昏迷的诊断思路
判断病人是否发生昏迷 主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的
一些临床现象进行鉴别，常见的有以 下几种：晕厥、休克、癔病、植物状 态、脑死亡。
昏迷的病因诊断过程
必须通过详细询问病史，了解昏迷 发生的经过。
进行认真的全面体检。 必要的实验室检查。
压迫病人一侧眶上孔，瘫痪侧肢体不无 回缩动作；
病人仰卧位，将其双腿屈曲立于床上， 瘫痪侧迅速向外倒。
(4)反射检查：
昏迷病人出现一侧病理反射多提示对侧脑 部病变，若病情继续进展有可能演变成双 侧病理反射。
绝大多数代谢、中毒性脑病引起的昏迷出 现的病理反射是双侧的。双侧病理反射还 见于脑的弥漫性病变引起的昏迷。
ห้องสมุดไป่ตู้
误诊原因：基础工作不到位！
问病史不全面 不重视既往史收集。 体检不仔细。 未及时进行实验室检查。
先入之见、满足表面上的诊断。
3例酒精中毒病人因病史明确，有过量 饮酒史，体检可闻及很浓酒精味，开始 只诊为酒精中毒，后病人很长时间未清 醒，才行头颅CT检查为脑出血。
一 、定 义
昏迷是指严重的意识障碍，表现为 意识完全丧失，指对外界的一切刺激无 自主的反应，随意运动消失，生理反射 减弱或消失，出现病理反射。
2)呼吸频率减慢：一些药物中毒(吗啡类药物)、 颅内压增高和脑出血性病变。
3)呼吸节律不规整：脑干呼吸中枢损害。
(4) 昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现： 颅内压增高。
(5)血压升高：脑出血、高血压脑病。 (6)血压降低：心肌梗死、休克。
(7)皮肤、黏膜的变化：
口唇青紫：缺氧。 皮肤苍白：贫血。 面部樱桃红色：一氧化碳中毒。 皮肤、巩膜黄染：肝昏迷、溶血性
询问病史：
病史是建立正确诊断的关键一步。 1. 起病形式：昏迷的发生速度、持续
时间及演变过程。 2. 首发症状和伴随症状。 3. 既往史。 4. 昏迷病人所处的环境。
体格检查：
对昏迷病人进行体检是获得诊断依据 的一个重要手段。
在病因不清的情况下，一定要对病人 全身各系统进行认真仔细的检查，在 此基础上再根据获得的病史资料进行 有重点的检查。
(2)颜面部检查:
一侧鼻唇沟变浅、口角低垂、呼气时瘫 痪侧面部肌肉由于无力而鼓起较高提示 面神经受损。
可刺激病人面部皮肤来比较病人双侧面 部表情是否一致，若一侧痛觉反应差提 示三叉神经受累或感觉传导束或感觉皮 层受累。
(3)运动功能检查：
将病人双侧肢体被动抬高后任其自然落 下，落下较快的一侧为瘫痪侧；
一般检查：
无论什么原因造成的昏迷，生命体征的 检查都是最重要的。
(1)体温过高：多见于中暑、重症感染、脑 干出血。
(2)体温过低：往往是休克、低血糖、甲状 腺功和某些药物中毒的表现之一。
(3)通过观察昏迷病人呼吸节律与频率的变化判断 病人的病变部位：
1)呼吸频率增快：可见于心力衰竭、肺水肿、气 道不全梗阻的病人、呼吸示病人可能有代谢性 酸中毒发生。
典型误诊1例
本病例误诊原因分析
病史问诊不详细，未发现发病与吃水饺关系，并 成剂量-效应关系。
先入之见导致3名医生均诊断错误。 对抽搐缺乏逻辑性分析，一氧化碳浓度不致招致
如此。且期间有多人进出。 思维狭窄，抽搐昏迷原因多样。 所幸未进行高压氧治疗。否则仓内情况难以预料。
牢记两点：
昏迷原因千奇百怪! 稍不留神极易误诊!
三、昏迷的临床表现
广义上的4种不同程度表现： 嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，
停止刺激后即又入睡，能简单对话及勉 强执行指令。 昏睡：用较重的疼痛刺激或大声呼唤才 能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发 性肢体活动，基本不能执行命令。
浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激（如压 迫眶上缘）有痛苦表情及回避反应，可 有较少的无意识动作，不能执行命令。 生理反射存在。
b.双眼球位置固定于中间位：病人进入深昏迷。
c.昏迷病人双眼向一侧凝视：可能有大脑半球 或脑干损害，若双眼向瘫痪侧注视提示对侧 脑干病变；若双眼向瘫痪对侧注视则提示病 灶位于同侧大脑半球。
3)眼底：眼底视神经乳头水肿或出血多 见于高血压脑病、脑出血和各种原因 引起的颅内压增高的病人。
4)角膜反射：根据双侧角膜反射的存在 与否可判断昏迷病人的程度；一侧角 膜反射消失往往提示脑干病损。
二、病因及发病机制
病因：颅内病变及全身性疾病。 1. 颅内病变：颅内感染性疾病、脑血管病、
占位、脑外伤等。 2. 全身性疾病：急性感染性疾病、内分泌
及代谢障碍、水电紊乱、中毒、物理因 素及缺氧等。
机制：
各种病因造成脑能量代谢障碍、缺氧、 缺血或神经递质代谢紊乱等。
损害了脑干网状结构上行激活系统， 阻断了它的投射功能，不能维持大脑 皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受 广泛损害，或同时受害。
眼部检查
1）瞳孔： a、一侧瞳孔散大多提示颅内病变引起
的颅内压增高，是病灶侧颞叶钩回疝 的表现之一。
b、双侧瞳孔散大：阿托品类药物中毒 或脑缺氧。
c、双侧瞳孔针尖样缩小：脑干上部病变, 也可见于某些中毒(如吗啡、安眠药等) 引起的昏迷。
2)眼球：重点检查眼球的位置和活动情况。
a.发现病人眼球浮动：病人脑干功能受损。