支气管痉挛

术前评估
• 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服
用抗哮喘药
• 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术 应延期4-6周 • 患者有哮喘症状：择期手术应延期 • 术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身 糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后
快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯
•
静脉用药
• 利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛

机制：直接作用于气道平滑肌，降 低其对乙酰胆碱的反应性

诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
麻醉维持药物（1）
• 1.吸入麻醉药
• 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平 滑肌的作用
24h停药
术前准备（1）
• 戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反
应性，增加纤毛运动
2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 抗生素预防感染
• 物理治疗：充分排痰
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
• 预防性吸入色甘酸钠至手术前 • 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用
痉挛和水肿

气道反应性增高人群：
支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等
气道高反应性人群（1）---哮喘患者
• 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以
嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 • 粘膜腺体的分泌功能亢进 • 小支气管平滑肌收缩状态 • 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、 • 哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率比较高，
术中支气管痉挛的诱因
6 • • • • • • • 药物因素 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋 吗啡、杜冷丁--组胺释放 琥珀胆碱--组胺释放 阿曲库铵--明显组胺释放 新斯的明--气道收缩 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 β-受体阻滞剂
麻醉选择
• 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法
• 硬膜外
• 作用机制：
• • •
•
抑制电压依赖性钙通道 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化
麻醉维持药物（2）
• 源自文库松药
– 琥珀胆碱：组胺释放 – 阿曲库铵：组胺释放 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少 组胺释放 – 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用， 无明显血流动力学改变
麻醉维持药物（3）
喘持续时间。
• 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品， 因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状
术前评估
• 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发 作时间 • 用药：品种、时间、是否用激素 • 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管 痉挛的主要危险因素） • 既往有无麻醉史、药物过敏史 • 查体：双肺听诊 • 检查：胸片、肺功能、血气
静脉麻醉药
• 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛 • 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜臵入 及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能 不稳定患者 • 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 • 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管 平滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP 浓度
α受体激动，使平滑肌收缩
• Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿
气道平滑肌的调节的神经受体
• β受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量
增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩
物质的作用
• α受体和Μ受体与相应的激活剂结合，分别通过 降低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量， 使支气管平滑肌痉挛 • Η1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管
且时间越近，风险越高
-哮喘患者气道高反应性人群（2）--慢阻肺患者
• 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平 滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄 气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起 较严重的气道阻塞 • 轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障
消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平
吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物
控制类药物
• 抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮 抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮 抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎
作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并
具有一定程度的抗炎作用 • 缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎 和免疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳， 平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。
重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重 庆 市 綦 江 区 人 民 医 院
围术期支气管痉挛的诱因
2016.08.03 王桂兰
• 气道反应性（airway responsiveness）：指气道对生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应 • 反应强度-随刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激
个体对刺激的敏感性而变化
滑肌收缩
气道高反应性人群（3）--呼吸道感染患者
• 迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体 而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2 受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用 • 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能， 使气道反应性增加
• 近期（3-4 周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术， 在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱 药物，如阿托品（1-2mg）或盐酸戊乙奎醚（1mg）
联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用
控制类药物
• 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 • 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放 • 酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可 稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮
• 气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR)：气管、 支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻 或无反应的某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应
气道平滑肌张力的调节
• 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体
激动，引起平滑肌收缩
• 交感神经：
β2受体激动，使平滑肌松弛
沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；
与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药 入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量 应用糖皮质激素
• 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
术中支气管痉挛的诱因
• 1.气道刺激：特别是导管位臵偏深，刺激气管隆
突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，
• 吗啡：
• 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩 – 肌强直作用，使呼吸阻力增加 – 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
• 芬太尼：
• 瑞芬：无组胺释放
• 舒芬：无组胺释放
术中支气管痉挛的临床表现
• 听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）
• 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP
术前患者的戒烟时间应至少在3天以上
• 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻 炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加
快速缓解类药物
• Β-2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗
• 抗胆碱能药物 溴化异丙托品
• 甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄
毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位 • 糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗 程 • 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定
• SpO2:
持续性下降
• PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变
• 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水
肿、误吸、肺栓塞鉴别

低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并 发症 高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞 胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优 势，可能诱发支气管痉挛

麻醉选择
• 全麻： 全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高

气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10% （上海97年统计数据为9.1-18.2%），而非插管 全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻醉
• 避免机械性刺激诱发哮喘
• 尽量避免组胺释放的药物
静脉麻醉药
• 异丙酚：
• 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 • 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管 平滑肌 ； • 特点----作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药，
抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉
挛的预防与处理 • 缺点：剂量过大循环抑制
气道高反应性人群（4）---其他
• 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究
显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，
控制类药物
• 吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物 直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸 道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应 较少 • 吸入型长效β2受体激动剂（与激素合用） • •
•
沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘 作用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装臵给药，给药 后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上


麻醉前用药
• 阿托品：有争议

降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛
使分泌物干燥，排出困难
组胺释放
• 杜冷丁：可用/忌用 • 吗啡：慎用/忌用


组胺释放
迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加
• 异丙嗪：镇静，抗组胺
全麻诱导原则
• 平稳，达到足够深度
• 抑制气道反射
是支气管痉挛的重要诱发因素
• 2.麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经
体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易
诱发痉挛的发作
术中支气管痉挛的诱因
• 3.分泌物等对气道的刺激 • 4.手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的 手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术 高于其他部位
• 5.硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高