论电子病历的法律效力
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2 电子病历的特点 2. 1 医疗信息共享 电子病历使医疗信息的共享 成为了现实, 这为将来建立个人健康档案提供了可 能。同时, 电子病历的广泛应用可以轻松实现远程
苏州大学附属儿童医院 苏州市 215003
指导及会诊的需要, 方便公共卫生部门对某些疾病 监控、预警等。 2. 2 高速的数据处理 凭借强大的计算机处理功 能, 电子病历的运用可以快速实现对病历的检索、分 类, 通过循证的方法, 发现存在的规律, 反哺临床和 科学研究。 2. 3 超大的信息容量 电子信息的存储可以为医 院节省大量的空间, 同时病历保存年限的延长也可 以更容易地实现。
∀江苏卫生事业管理 # 2010年第 6 期 (第 21卷 总第 118期 )
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富, 甚至包括动态的影像等, 但其与纸质内容的性质 没有实质性改变, 只是记录的载体在变, 因此笔者认 为如果电子病历作为诉讼法上的证据被采纳, 则该 证据的类型为书证。 3. 2 电子病历作为证据的 ∃ 三性 % 诉讼法上的证 据有三要素: 真实性、合法性、关联性。电子病历要 想成为诉讼中的证据, 此三性必须满足。 3. 2. 1真实性。真实性是指证据要保持其原始性。 由于病历书写的特殊性要求, 上级医师可以修改下 级医师书写的病历。纸质的病历采取双划线的方式 修改, 并保持原纪录清晰可见, 而电子病历要实现此 功能难度较大。一旦此功能无法实现, 即病历修改 后无法保留原来的记录, 那么电子病历就有可能无 法将病历的原貌呈现出来, 作为证据的证明力及病 历书写的严肃性将大打折扣, 同时, 进一步加剧患者 及家属对医务人员的信任危机, 所以, 保持电子病历 的原貌是电子病历发展壮大必要条件, 也是电子病 历能否取代纸质病历的关键。 3. 2. 2合法性。合法性是指证据要有合法的来源、 合法的形式、通过合法的途径获得。电子病例的合 法性主要体现在两个方面: 国家法律的认可及书写 者身份确定 [ 3] 。一是 国家法律 的认可。虽然在有 些医院已经开始推行电子病历的运用, 但是国家还 没有出台一部法律法规对电子病历的书写、保存等 内容进行规范 。 2010年 3月 1日卫生部新适用的 病历书写规范第四条规定: 病历书写应当使用蓝黑 墨水、碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历 保存的要求。该规定仅仅规定计算机打印的病历及 手写的纸质病历, 并未涉及到电子病历的相关内容, 所以卫生行政部门应该尽快出台电子病历的书写规
3 电子病历的法律效力 病历记录着患者就医的全过程, 在医疗赔偿诉
讼、司法鉴定、保险理赔等方面 起着极其重要 的作 用。传统的纸质病历的法律地位明确, 有病历书写 规范等相关法律法规的保证。然而电子病历的法律 效力如何亟须探讨。 3. 1 电子病历的证据类型 电子病历的法律效力 主要体现为电子病历作为证据的证明力。民事诉讼 法第 63条规定的民事证据类型有 7类: 物证、书证、 视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔 录。传统的纸质病历是通过医师的记录来表达和体 现医师的诊治过程, 符合书证的概念, 即以文字符号 图形等形式所记载的内容或表达的思想来证明案件 事实的证据 [ 2] 。电子病例的内 容比纸质病历 更丰
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本刊编辑部
鉴于电子病历在法律诉讼中的重要性, 建议加 快对电子病历立法, 对其格式、书写规范、保管、封存 等进行规范化要求, 使电子病历最大程度上满足医 患双方的需求。
参考文献
1 杨坚争, 陈劲草. 电子病历的法律 效力 [ J] . 中国 医院管理, 2003, 23( 10 ) : 24- 26.
2 江伟. 民事诉讼法 [ M ] . 北京: 高等教育出版社, 北京大学出版社, 2004, 141 - 142.
3 钱远宇, 于启林. 电子病例的若干热点 问题 [ J] . 解放军管 理杂志
2008, 15 ( 7) : 681 - 682. ( 收稿日期 2010 - 05- 13; 修回日期 2010- 11 - 08)
! 本文编校 朱 毅 !
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∀江苏卫生事业管理 # 2010年第 6 期 ( 第 21卷 总第 118期 )
论电子病历的法律效力
李 磊 田健美 王晓东
摘 要 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 是医疗损害诉讼、司 法鉴定、医疗事故鉴定最重要的依据。随着电子信息技术的日新月异, 电子病历应运而生。电子病历的出现及发展 让 医疗卫生系统信息化迈出重要一步, 使医务工作者及患者体验到了信息高速公路带来的方便与快捷。然而, 目前我 国 的电子病历的运用正处于初级起步阶段, 对电子病历的法律认可度亟需进一步探讨。 关键词 电子病历 法律效力 证据 O n the L egal Authentication o f E lectronicM edical Records L i L e,i T ian J ianm e,i W ang X iaodong, Th eA ff iliated Ch ild ren s H osp ital to Su zhou U n iversity, Suzhou, J iangsu Provin ce 215003 A bs tract: W ith th e developm ent day by day of the electron ic in form ation technology, elect ron ic m ed ical records cam e in to be ing. Th e em ergence and developm ent of electron ic m ed ical records is an im portan t s tep of in form at ion ization for th e h ealth care system w h ich enables that both health w orkers and patients experien ce the conven ien ce and fastness brought by the inform at ion superhighw ay. H ow ever, the use of electron icm ed ical records in Ch in a is st ill in th e in it ial start ing stage, and th e legal recog n ition of electron ic records needs to be furth er exp lored and d iscu ssed. K ey words: electron ic m edical records legal authentica tion evidence
电子病历一经出现便表现出强大的生命力, 已 成为医院走向信息化的重要标志。以往的纸质病历 有一整套的规范体系来保证病历的法律效力, 而电 子病历的能否和纸质病历具有同等的法律效力还有 待进一步讨论。
1 电子病历的概念 电子病历 ( EMR) 是使用电子设备 ( 计算机、网
络等 )保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗 记录。它反映了患者整个医疗过程, 储存了患者整 个医疗信息, 包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、 各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内 容 [ 1] 。由于电子 病历的使用在我国刚 处于起步阶 段, 现阶段大多医院所使用的电子病历并不属于纯 粹意义上的电子病历, 只是将部分的医疗信息 ( 入 院记录、病程记录等 ) 录入信息系统, 待患者出院后 将其打印并由医师签字后以纸质病历归档。
范, 对电子病历的格式书写、保管、传输、封存等内容 进行规范, 促进电子病历又好又快的发展。二是书 写者身份确定。书写者身份确定主要体现在书写者 签名上。 ∀中华人民共和国电子签名法 #第十四条 规定: 可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同 等的法律效力。这部法律从立法层面对电子签名的 法律效力提供了依据。同时, 电子签名法第十三条 规定: 电子签名同时符合下列条件的, 视为可靠的电 子签名: ( 1) 电子签名制作数据用于电子签名时, 属 于电子签名人专有; ( 2) 签署时电子签名 制作数据 仅由电子签名人控制; ( 3) 签署后对电子 签名的任 何改动能够被发现; ( 4) 签署后对数据电 文内容和 形式的任何改动能够被发现。只要开发的电子信息 系统能满足以上 4个条件, 做到一人一账户一密码, 当事人的确认就可以得到法律的认可。 3. 2. 3关联性。关联性是指证据和待证事实之间有 某种关联, 并且这种关联可以作为认定事实的依据。 因关联性与病历是否为电子形式无特殊要求, 故在 此不予赘述。
苏州大学附属儿童医院 苏州市 215003
指导及会诊的需要, 方便公共卫生部门对某些疾病 监控、预警等。 2. 2 高速的数据处理 凭借强大的计算机处理功 能, 电子病历的运用可以快速实现对病历的检索、分 类, 通过循证的方法, 发现存在的规律, 反哺临床和 科学研究。 2. 3 超大的信息容量 电子信息的存储可以为医 院节省大量的空间, 同时病历保存年限的延长也可 以更容易地实现。
∀江苏卫生事业管理 # 2010年第 6 期 (第 21卷 总第 118期 )
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富, 甚至包括动态的影像等, 但其与纸质内容的性质 没有实质性改变, 只是记录的载体在变, 因此笔者认 为如果电子病历作为诉讼法上的证据被采纳, 则该 证据的类型为书证。 3. 2 电子病历作为证据的 ∃ 三性 % 诉讼法上的证 据有三要素: 真实性、合法性、关联性。电子病历要 想成为诉讼中的证据, 此三性必须满足。 3. 2. 1真实性。真实性是指证据要保持其原始性。 由于病历书写的特殊性要求, 上级医师可以修改下 级医师书写的病历。纸质的病历采取双划线的方式 修改, 并保持原纪录清晰可见, 而电子病历要实现此 功能难度较大。一旦此功能无法实现, 即病历修改 后无法保留原来的记录, 那么电子病历就有可能无 法将病历的原貌呈现出来, 作为证据的证明力及病 历书写的严肃性将大打折扣, 同时, 进一步加剧患者 及家属对医务人员的信任危机, 所以, 保持电子病历 的原貌是电子病历发展壮大必要条件, 也是电子病 历能否取代纸质病历的关键。 3. 2. 2合法性。合法性是指证据要有合法的来源、 合法的形式、通过合法的途径获得。电子病例的合 法性主要体现在两个方面: 国家法律的认可及书写 者身份确定 [ 3] 。一是 国家法律 的认可。虽然在有 些医院已经开始推行电子病历的运用, 但是国家还 没有出台一部法律法规对电子病历的书写、保存等 内容进行规范 。 2010年 3月 1日卫生部新适用的 病历书写规范第四条规定: 病历书写应当使用蓝黑 墨水、碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历 保存的要求。该规定仅仅规定计算机打印的病历及 手写的纸质病历, 并未涉及到电子病历的相关内容, 所以卫生行政部门应该尽快出台电子病历的书写规
3 电子病历的法律效力 病历记录着患者就医的全过程, 在医疗赔偿诉
讼、司法鉴定、保险理赔等方面 起着极其重要 的作 用。传统的纸质病历的法律地位明确, 有病历书写 规范等相关法律法规的保证。然而电子病历的法律 效力如何亟须探讨。 3. 1 电子病历的证据类型 电子病历的法律效力 主要体现为电子病历作为证据的证明力。民事诉讼 法第 63条规定的民事证据类型有 7类: 物证、书证、 视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔 录。传统的纸质病历是通过医师的记录来表达和体 现医师的诊治过程, 符合书证的概念, 即以文字符号 图形等形式所记载的内容或表达的思想来证明案件 事实的证据 [ 2] 。电子病例的内 容比纸质病历 更丰
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根据有关科技期刊编辑格式的国家标准, 本刊文稿中作者及作者单位编排格式如下: 作者置文题下, 仅
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鉴于电子病历在法律诉讼中的重要性, 建议加 快对电子病历立法, 对其格式、书写规范、保管、封存 等进行规范化要求, 使电子病历最大程度上满足医 患双方的需求。
参考文献
1 杨坚争, 陈劲草. 电子病历的法律 效力 [ J] . 中国 医院管理, 2003, 23( 10 ) : 24- 26.
2 江伟. 民事诉讼法 [ M ] . 北京: 高等教育出版社, 北京大学出版社, 2004, 141 - 142.
3 钱远宇, 于启林. 电子病例的若干热点 问题 [ J] . 解放军管 理杂志
2008, 15 ( 7) : 681 - 682. ( 收稿日期 2010 - 05- 13; 修回日期 2010- 11 - 08)
! 本文编校 朱 毅 !
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关于文稿中作者及作者单位书写格式的说明
! 102!
∀江苏卫生事业管理 # 2010年第 6 期 ( 第 21卷 总第 118期 )
论电子病历的法律效力
李 磊 田健美 王晓东
摘 要 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 是医疗损害诉讼、司 法鉴定、医疗事故鉴定最重要的依据。随着电子信息技术的日新月异, 电子病历应运而生。电子病历的出现及发展 让 医疗卫生系统信息化迈出重要一步, 使医务工作者及患者体验到了信息高速公路带来的方便与快捷。然而, 目前我 国 的电子病历的运用正处于初级起步阶段, 对电子病历的法律认可度亟需进一步探讨。 关键词 电子病历 法律效力 证据 O n the L egal Authentication o f E lectronicM edical Records L i L e,i T ian J ianm e,i W ang X iaodong, Th eA ff iliated Ch ild ren s H osp ital to Su zhou U n iversity, Suzhou, J iangsu Provin ce 215003 A bs tract: W ith th e developm ent day by day of the electron ic in form ation technology, elect ron ic m ed ical records cam e in to be ing. Th e em ergence and developm ent of electron ic m ed ical records is an im portan t s tep of in form at ion ization for th e h ealth care system w h ich enables that both health w orkers and patients experien ce the conven ien ce and fastness brought by the inform at ion superhighw ay. H ow ever, the use of electron icm ed ical records in Ch in a is st ill in th e in it ial start ing stage, and th e legal recog n ition of electron ic records needs to be furth er exp lored and d iscu ssed. K ey words: electron ic m edical records legal authentica tion evidence
电子病历一经出现便表现出强大的生命力, 已 成为医院走向信息化的重要标志。以往的纸质病历 有一整套的规范体系来保证病历的法律效力, 而电 子病历的能否和纸质病历具有同等的法律效力还有 待进一步讨论。
1 电子病历的概念 电子病历 ( EMR) 是使用电子设备 ( 计算机、网
络等 )保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗 记录。它反映了患者整个医疗过程, 储存了患者整 个医疗信息, 包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、 各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内 容 [ 1] 。由于电子 病历的使用在我国刚 处于起步阶 段, 现阶段大多医院所使用的电子病历并不属于纯 粹意义上的电子病历, 只是将部分的医疗信息 ( 入 院记录、病程记录等 ) 录入信息系统, 待患者出院后 将其打印并由医师签字后以纸质病历归档。
范, 对电子病历的格式书写、保管、传输、封存等内容 进行规范, 促进电子病历又好又快的发展。二是书 写者身份确定。书写者身份确定主要体现在书写者 签名上。 ∀中华人民共和国电子签名法 #第十四条 规定: 可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同 等的法律效力。这部法律从立法层面对电子签名的 法律效力提供了依据。同时, 电子签名法第十三条 规定: 电子签名同时符合下列条件的, 视为可靠的电 子签名: ( 1) 电子签名制作数据用于电子签名时, 属 于电子签名人专有; ( 2) 签署时电子签名 制作数据 仅由电子签名人控制; ( 3) 签署后对电子 签名的任 何改动能够被发现; ( 4) 签署后对数据电 文内容和 形式的任何改动能够被发现。只要开发的电子信息 系统能满足以上 4个条件, 做到一人一账户一密码, 当事人的确认就可以得到法律的认可。 3. 2. 3关联性。关联性是指证据和待证事实之间有 某种关联, 并且这种关联可以作为认定事实的依据。 因关联性与病历是否为电子形式无特殊要求, 故在 此不予赘述。