乳腺癌的规范治疗

辅助放疗 1）常规放射治疗 2）调强适形放疗 放疗时机： 1.辅助化疗结束后进行 2.无需化疗的病人，应在术后8周内进行 3.放疗可以和赫赛汀同时进行
乳腺癌 综合治疗理念
手术
化疗
放疗
内分泌治疗 分子靶向治疗 其他
内分泌治疗的历史
内分泌治疗的历史
1896年 英国格拉斯格肿瘤医院 Beatson博士
1.luminal A型，最常见的分子亚型。发病 率约为50%。ER(+),HER-2(-) ki-67 低表达（<14%）
• 该分子亚型的乳腺癌通常是早期乳腺癌， 且复发风险较低，对内分泌治疗敏感，对 化疗不敏感，且目前没有公认有效的化疗 方案可供选择预后较好.
2.luminal B型
•Luminal B（HER-2阴性）：ER(+) HER-2（-） Ki67高表达（>14%） •Luminal B(HER-2阳性)：ER（+），ki67任何水 平，HER-2过度表达或扩增
促肾上腺皮质激素 外周转化 (芳香化酶 )
AI
绝经前内分泌治疗 病 例
患者 女 32岁 未生育，左乳肿块4cm*3cm，
术式：改良根治术（保留胸大小肌）
病理：浸润性导管癌Ⅲ级 7分 淋巴结：5/20 IHC：ER(+80%), PR(+50%),Her-2 (+++),Ki 67(+30%) 化疗：TEC*6； 放疗； 有月经
平衡生存率和生活质量
蔡琴 术后11年
蔡琴 术后11年
乳腺癌术后辅助治疗
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治疗前需要明确的内容 病理类型、分级 TNM分期 分子分型 其他危险因素（年龄、脉管内癌栓、循环 肿瘤细胞等）
乳腺癌术后辅助治疗
• 病理类型、分级 • 浸润性癌：导管癌、小叶癌、混合癌 • 非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、 Paget’s病、导管内乳头状癌 • 特殊类型癌：粘液癌、化生性癌、癌肉瘤 • 分级：1、2、3级
• 相同临床分期或者病理类型的患者，采用 同一方案治疗，其治疗的敏感性及患者的 预后存在明显的差异。为什么？
乳腺癌的分子分型
基因表达谱（GEP）技术
HER2 overexpression cluster Luminal subtype B Basal subtype
Normal-like group
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在婴儿眼中是食物 在男人眼中是性 在商人眼中是钞票 被宗教领袖转化为性灵象征 被政客要求来为国家主义服务 被心理学家认为是潜意识中心 在医师眼中却是乳腺癌
乳腺癌的规范化治疗
郑州大学第一附属医院 乳腺科 吕鹏威
乳腺癌 综合治疗理念
手术
化疗
放疗
内分泌治疗 分子靶向治疗 其他
Luminal subtype A Proc Natl Acad Sci U S A 98:10869-74, 2001
2011年 St. Gallen全球专家共识 乳腺癌首次被分为不同的亚型
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.
乳腺癌的分子分型
乳腺癌术后辅助治疗
• 复发风险评价
乳腺癌 综合治疗理念
手术
化疗
放疗
内分泌治疗 分子靶向治疗 其他
化疗的历史
• 癌症的化疗起源于两次世界大战中毒气芥 子气的使用。
一战中因受芥子气袭击而失明的英国士兵
• 二战中，美军军医给移植有淋巴瘤的实验 老鼠注射氮芥（一种芥子气的衍生物）。 他们观察到实验老鼠的淋巴瘤有显著的萎 缩。 • 氮芥是最早用于临床并取得突出疗效的抗 肿瘤药物。
问题1：辅助内分泌如何做？
• A、TAM • B、卵巢切除+ TAM
• C、卵巢切除+ AIs
• D、GOS + TAM • E、GOS + AIs • F、放疗去势
他莫昔芬（TAM）的辅助内分泌治疗金标准已经 超过了20年。 早在上世纪80年代，NSABP的B-14等试验已经 证实了其在降低复发率以及死亡率方面的作用。 术后接受他莫昔芬5年治疗，总体可以减少41％ 的复发率以及降低34％的死亡率。而且其疗效延 长到确诊后15年仍然可以显示。 最重 要 !
• A、TAM • B、卵巢切除+ TAM
• C、卵巢切除+ AIs
• D、GOS + TAM • E、GOS + AIs • F、放疗去势
问题2：卵巢功能抑制的方法？
卵巢切除术 Oophorectomy
放疗 Radiation
药物
乳腺癌放射治疗发展史
• 1895 Roëgen X-ray • 1927 Hirsch – initial BCT • 1950 Baclesse • 1949 Manchester trial on PMRT • 1972/1973 IGR/Milan phase III trial on BCT • 1978/1982 Vancouver and DBCG 82B/82C phase trial on PMRT • 1990 Initial report on PBI
乳腺癌手术治疗的历史
• 最早关于手术治疗乳腺癌的记载是公元前 3000~前2500年古埃及《爱德恩史密斯外 科手术手稿》,该书明确记载古埃及的医生 切除乳房肿瘤。
1690 年，在巴黎，荷兰外科医生艾德里安· 海维提斯 (Adrian Helvetius）公 开展示了乳腺癌的手术过程，为一名名叫马格利特· 珀庞蒂(Marguerite Perpointe) 的英国女士，成功实施了手术。数年后，珀庞蒂依然健在，生活 正常。
5 诺雷得+ 瑞宁得
诺雷得+ 他莫昔芬
Forward DP et al, BJC 2004; 90:590-594.
• 没有证据证实AI在OS优于TAM
Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT): Study Design
Target accrual: 3000 Enrolled as of 3/06: 499 Eligibility: Premenopausal Estradiol (E2) in the premenopausal range either after or without chemotherapy Tamoxifen 20 mg/day Randomization
• GOS + TAM ？ • GOS + AIs ？
诺雷得+瑞宁得较诺雷得+TAM 更显著降低血清雌激素水平
p<0.0001
250
平 均 血 清 雌 激 素 水 平
200 150 100
224
p<0.0001
50 0 基线
24
二线治疗MBC的研究，所有患者一线均接受了诺雷得+他莫昔芬的治疗
(pmol/L)
乳腺癌的化学治疗 辅助化疗 新辅助化疗
解救化疗（姑息化疗）
局部化疗
节拍化疗
等等
1
1.蒽环类：AC,EC,FEC,FAC
2.紫杉类：TC,PC
3.蒽环+紫杉类：TAC,TEC,AT
4.蒽环 紫杉类：EC/FEC/AC→P/T，A→T→C
5.不含蒽环和紫杉类：CMF 6.含赫赛汀类：TCH,AC→T→H,AC→T→H
乳腺癌根治术阶段
• 19世纪末，美国伟大的外科学家和病理解剖学家，约翰霍普金斯大学 William Stewart Halsted创立了乳腺癌根治术。
乳腺癌外科治疗术式发展
“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894 “Extended” Margottini.1949 Urban.1951 “Conservative” Veronesi.1973 “Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951
4.基底样型
• 免疫组化标志物表达特点为：ER(-) PR(-) HER-2(-), Ki67高表达 同时基底分子 上皮标志物 CK5/6 CK14等高表达。
• 常见于晚期、年轻和绝经前乳腺癌患者，且存在 种族差异，对化疗敏感，易复发转移。预后最差。 化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类已达成共识， 环磷酰胺也被公认有效。
3.验证化疗药物敏感性
新辅助化疗
1）化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织 学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用 细胞学诊断； 2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗； 3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗；
新辅助化疗 4）一般周期数为4-8周期； 5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺 原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照 实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价 疗效； 6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、 放射治疗或者其它全身治疗措施（更换 化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；
5.正常乳腺样型（Normal breast-like）
• 5.正常乳腺样型（Normal breast-like）： 其免疫表型为ER(-)/HER-2(-)，同时基底 上皮分子标志物CK5/6,CK14，CK17及EGFR 阴性表达。Ki67低表达。
• Normal breast-like型乳腺癌基因表达与正常乳 腺组织、腺纤维瘤表达相似。 • 本型研究较少，预后一般认为较好。
Zoladex
各种卵巢功能抑制技术的利弊
方法 卵巢切除术 放疗
即刻降低血清雌 二醇 BRCA1/2突变者 毒性小 可降低卵巢癌发 生风险。 麻醉及手术带来 的其他风险。 并不能100%降 低血清雌二醇， 可能需要手术或 药物。
药物
避免手术 可逆 保护卵巢， 保留生育能力 并非即刻作用
优势
劣势
问题3
今天，我们拥有的乳腺癌内分泌治疗药物……
促性腺激素 (FSH + LH)
SERMs
雌激素 卵巢
LHRHa
脑垂体
肾上腺
雌激素受体 拮抗剂
雄激素 雌激素
LHRH (下丘脑)
ACTH=促肾上腺皮质激素 FSH=卵泡刺激素 LH=黄体生成素 LHRH=黄体生成素释放激素 SERMs=选择性雌激素受体调节剂
辅助放疗
1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵 及乳腺皮肤、胸壁。 2）腋淋巴结转移大于等于4个。 3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危 复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性， 淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%， Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射 治疗。 4）保乳手术。
对内分泌治疗敏感（包括雌激素受体调节剂和 芳香化酶抑制剂），但其对化疗的敏感性易变， 且无明显的临床分期
3.HER-2 过度表达型
• ER 和/或 PR –，Her-2 +，内分泌无效，对 化疗较为敏感,临床预后较差。
• 常采用化疗+靶向治疗，使用1年赫赛汀治疗能使 复发相对风险降低52%，3年无病生存增加12%。
传统根治手术
扩大根治手术 改良根治手术
保留乳房手术
Atkin&Hayward.1977 “Sentinel
node biopsy”
DavidKrag.1992
前哨淋巴结活检 替代腋窝清扫术
治疗观念的改变
1970 from 最大可耐受治 疗 1990 to 最小有效治疗
“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位
乳腺癌 综合治疗理念
手术
化疗
放疗
内分泌治疗 分子靶向治疗 其他
乳腺癌手术发展史
• 1894 Halsted Radical mastectomy • 1949 Patey. 1951 Auchincloss. Modified mastectomy • 1949 Margottini. 1951 Urban Extended mastectomy • 1973 Veronesi Quandratectomy • 1994 Guiliano SLNB
乳腺癌术后辅助化疗
• 可以不进行辅助化疗的情况 • 1.TisN0M0，0期癌：导管内癌，小叶原位 癌， Paget’s病 • 2.70岁以上，且ER或PR+ • 3.PT1aN0M0，且为Luminal A 型 • 无法进行化疗的情况 • 1.年老体弱，无法耐受 • 2.妊娠期，且希望分娩者
新辅助化疗 1.降低分期 2.提高切除率和保乳率
【他莫昔芬的用药时限】 维持治疗5年疗效明显优于2年。 前者可以进一步减少18％的复发 率和9％的死亡率。 至于治疗时限超过5年，NSABPB14给了我们答案：使用10年的 TAM不增加疗效。反而会缩减患 者的无病生存率。并增加患第二 原发癌，特别是子宫内膜癌的风 险。
绝经前 ONLY tamoxifen?