各期前列腺癌治疗的指南推荐

局部晚期PC：放疗+ADT，优于单 纯ADT或放疗
2014年EAU指南
近距离照射治疗
适应症严格：早期风险较低的患者 cT1-T2a, Gleason < 7 (or 3 + 4), PSA < 10 ng/mL, 前列腺体积< 50mL, 无TURP且IPSS评分低
前列腺癌内分泌治疗
临床应用
治疗药物
前列腺穿刺一个月后进行
PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。 年龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查
*AUA, ASCO, 台湾指南，中国2014年前列腺癌诊断指南
前列腺特异性抗原检查（PSA）
PSA正常值：tPSA＜4ng/ml PSA＞ 4ng/ml：建议复查
如 tPSA 4~10 ng/ml，参考以下指标： • fPSA/tPSA ＞0.16为正常值，＜0.1，发生前列腺癌的可能性56%
T 手术切除 阿比特龙 雄激素 T
T AR
直接抑制睾丸分泌睾酮 雄激素生物合成抑制剂：抑制由 胆固醇向雄激素转化过程中的关 节酶，如阿比特龙，TAK700等 抑制雄激素与雄激素受体的结合， 如氟他胺、比卡鲁胺等，新药恩 杂鲁胺（MDV3100）
AR
AR拮抗剂
增殖 前列腺细胞
抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合
1. http://www.medicinenet.com/prostate_cancer/page3.htm 2. http://www.cancerhelp.org.uk/type/prostate-cancer/about/prostate-cancer-symptoms#benign
前列腺癌治疗
术式：经耻骨后，经会阴后，腹腔镜，机器人手术
2014年EAU前列腺癌指南
前列腺癌放射治疗
三维适形放疗（ 3D-CRT ）
调强适形放疗（ IMRT ）
前列腺癌放射治疗
T1-T2
T3-T4
N+
放疗+长期ADT
局限性PC： 低危：根治性放疗，不需ADT 中危：放疗+4-6个月ADT 高危：放疗+长期ADT
2014年EAU前列腺癌指南
前列腺癌根治术
根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊切除。
RRP, LRP RALP
2014 EAU guideline
前列腺癌根治术
中国指南：T1-T2：推荐 RP 中国指南：T3b-T4：严格筛 中国指南：T3a：RP有重要 选的患者可 RP 中国指南： N+ ：可RP 意义
M1 远处转移
M1a 区域淋巴结外转移
T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1） M1b 骨转移 T2c 肿瘤侵犯两叶 M1c 其他器官组织转移
T3 肿瘤突破前列腺包膜
T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，
如膀胱颈、 尿道外括约肌、和/或盆壁
PSA：前列腺特异性抗原
前列腺癌危险分级: 指导治疗和判断预后
低危 PSA（ng/ml）
Gleason 评分 临床分期
中危
高危 ＞20或
≥8或 ≥T2c
＜10 10～20或 和
≤6和 ≤T2a 7或 T2b
第二章：前列腺癌的诊断
• 直肠指检 (DRE) • 前列腺特异性抗原检查（PSA） • 经直肠超声检查 (TRUS) • 前列腺穿刺活检
⑥ ⑩ ⑤ ⑨ ④
前列腺癌穿刺
重复穿刺的指征: •非典型性增生或高级别PIN •PSA持续升高 •DRE高度怀疑
目前对2次穿刺间隔多认为以1-3个月为宜
EAU 2014guideline；中国2014年前列腺癌诊断指南
小结：前列腺癌分期
局限在前列腺包膜内
突破 包膜
侵犯临 近组织
前列腺癌进展过程
手术治疗
观察等待，主动监测 ； 根治性手术治疗；
近距离照射 外照射
前列腺癌放射治疗；
前列腺癌内分泌治疗
。 。 。 。
观察等待？主动监测？
观察等待又称为延迟治疗或症状指导性治疗,通常在出现局部或
全身性进展时进行姑息性治疗。
治疗 分期 备注 推荐等 级
观察等待 T1a-T2c Gleason＜7分且预期寿命＜10年的患者 Gleason 7分且预期寿命＜10年的患者
治疗机制 正常生理
男性雄激素正常生理来源
通路一：下丘脑-垂体-睾丸分泌 通路二：下丘脑-垂体-肾上腺分泌
睾酮
睾 丸
睾酮
下丘脑
LHRH
CRH
垂 体
前列腺
肾上腺
皮质醇 肾上腺雄激素
前列腺癌内分泌治疗机制
HPA 肾上腺 DHEA A, T
阿比特龙
细胞内雄性激 素合成
FSH 睾丸
GnRH类似物
与GnRH-R结合，抑制垂体Gn分 泌，从而使降低睾丸分泌睾酮
各期前列腺癌治疗的指南推荐
此幻灯片仅供内部使用
医学部：张立娟
2014.8
目录
第一章：前列腺癌危险分级 第二章：前列腺癌诊断 第三章：前列腺癌治疗
第一章：前列腺危险分级
•前列腺癌TNM分期 • PSA • Gleason评分
前列腺癌TNM分期：AJCC，第七版，2009
T：原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能评价 T0 无原发肿瘤的证据
• 前列腺癌的其他影像学检查： CT, MRI, X-ray, Bone Scan
前列腺特异性抗原检查（PSA）
年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者*
PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象
时机: 前列腺按摩后一周
直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后
前列腺癌：90%为激素依赖性
Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:4038–44
前列腺癌的症状
在诊断时很少出现症状
其他症状可能会出现在疾病晚期 骨痛，通常出现在椎骨、骨盆和 臀部 疲劳或体重减轻
局部症状通常在癌细胞侵入前列腺 周组织后变得明显 排尿问题 性功能问题
Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:4038–44
ຫໍສະໝຸດ Baidu列腺癌内分泌治疗的方法
药物去势：LHRHa类 去势治疗 手术去势：雄激素改变不可逆 雌激素：心血管不良反应较高
内分泌治疗
抗雄治疗：如氟他胺，比卡鲁胺
MAB：最大雄激素阻断，去势+抗雄
2014中国前列腺癌诊断治疗指南
前列腺癌分级
最常用病理学分级系统：Gleason 分级系统 版本：2005年ISUP（国际泌尿病理学协会）修订版本
分值计算：根据腺体结构的分化程度分为5种结构，I-V，Ⅰ级分
化良好，Ⅴ级分化差。分值为：主要分级区+次要分级区，
注意事项： 1. 高分级分化差，低分级分 化好 2. 某些Pca中除主要、次要 结构外，还存在第三种结 构，Gleason评分需要根据 第三种结构的分级处理
前列腺癌穿刺
前列腺穿刺穿刺时机:
• 前列腺穿刺活检应在MRI之后
前列腺穿刺方法:
• 直肠超声引导下进行 • 前列腺系统穿刺 • 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*
中国2014年前列腺癌诊断指南
前列腺癌穿刺
TRUS下系统的前列腺穿刺 右 ③ ⑧ ② ⑦ ① ⑨④ ① ⑦ ⑤ ② ⑩ ⑧ PZ ⑥ ③
N：淋巴结
Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移
T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤
T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5% T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%
N1
区域淋巴结转移
M：远处转移
M0 无远处转移
T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）
T2 局限于前列腺内的肿瘤
T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）
适应症：T2，T3a
2014 EAU 指南：T1-T2期前列腺癌不推荐术前进行3-9个月的内 分泌新辅助治疗
2014 中国前列腺癌诊断治疗指南
根治术后辅助内分泌治疗
方式：CAB或LHRHa或抗雄 适应症： • 切缘阳性 • 术后pN+ • 术后pT3或伴高危因素的≤ T2 • 伴高危因素的局限性前列腺癌放疗后
T1
T1a T1b T1c
T2
T2a T2b T2c
T3
T3a T3b
T4
T4
N+
低危：cT1-T2a且Gleason≤6且PSA＜10ng/mL 中危：cT2b-T2c或Gleason 7或PSA10-20ng/mL 高危：cT3a或Gleason 8-10或PSA ＞ 20ng/mL 极高危：cT3b-T4或TanyN1 T1a-T1b：RP需在评估风险/受益后进行。 对于预期寿命长或分化差的，必须RP。 T1c患者很难鉴定肿瘤的侵袭性 对于预期寿命＞10对于无盆腔固定，未侵犯尿道括约 年的，RP是标准 T2a：RP是标准治疗方法 肌的小体积Pca，可行手术作为第 治疗
2014年EAU前列腺癌指南
观察等待？主动监测？
主动监测指主动监测前列腺癌的进程,一般是在疾病发展至定义 的进展阈值时（如 PSA 倍增时间）后进行治疗，为治愈性治疗。 适用于低风险患者：预期寿命＞10年、cT1-2、PSA≤10ng/mL、 Gleason≤6分（至少10针）、阳性针数≤2、每针瘤组织＜50%。
T3-T4 N+， M0 M+ 无症状T3期，Gleason≤7，预期寿命＜10年， 不适合局部治疗的患者. 无症状，患者要求（ PSA＜ 20-50 ng/mL）, PSA DT＞12 。需要严密随访
A B
C B
各期前列腺癌限定条件下使用
无标准选择，可能较即刻内分泌治疗有更差的 B 生存和更多的并发症
晚期PC
高分级PIN
早期PC
局部晚期PC 转移性PC
CRPC
T1-T2
T3-4
N1 or M1
第三章：前列腺癌的治疗
•前列腺癌的发病机制 •前列腺癌的症状 • 前列腺癌的治疗
前列腺癌发病机制：雄性激素的作用
HPA 肾上腺 DHEA A, T
阿比特龙
细胞内雄性激 素合成
▐
GnRH类似物 GnRH拮抗剂 手术切除
前列腺癌穿刺
前列腺穿刺指征:
• 直肠指检发现结节，任何PSA值 • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常
注: PSA4~10ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访
中国2014年前列腺癌诊断指南
• PSAD (PSA Density) = tPSA/PV (Prostate volume)＜0.15为正常值
• PSAV (PSA Velocity)= [(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2， PSAV正常值＜0.75 ng/ml(两年内至少检测三次PSA)
中国2014年前列腺癌诊断指南
FSH 睾丸 T
▐
▐
▐
阿比特龙
T
雄激素
T AR
AR
AR拮抗剂
增殖 前列腺细胞
HPA = 下丘脑-垂体-肾上腺轴； FSH = 促卵胞激素； DHEA =双氢雄烯二酮； A=雄烯二酮；T = 睾酮； AR = 雄性激素受体
睾酮是睾丸分泌的一种主要雄 激素 与睾酮结合后，雄激素受体被 激活 配体-受体激活下游信号通路， 细胞增殖 在癌细胞中，正常信号通路调 控机制失调，癌细胞增殖
2014年CUA]/EAU指南
一步治疗
可作为局部治疗。
前列腺癌根治术小结
适应症：
低中危局限性前列腺癌： cT1a-T2b，且 Gleason2-7分 且PSA＜20ng/mL，预期寿命＞10年
证据等级 推荐等级
1b
A
可选：
经选择的小体积、高危局限性前列腺癌：cT3a 或 GS 810 或 PSA > 20 ng/mL，作为多种治疗方法其一 经高度选择的极高危前列腺癌：cT3b-T4 N0或 T any N1，作为多种治疗方法其一 2b 3 B C
前列腺癌内分泌治疗常见概念
辅助内分泌治疗 ， 新辅助内分泌治疗
CAD VS IAD 即刻ADT VS 延迟ADT
根治术前新辅助内分泌治疗
目的：RP前进行，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低
切缘阳性率
方法：MAB或单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但 MAB方法疗效更为可靠。时间为3-9月。 结果：可降低临床分期，降低切缘阳性率，减少局部复发 率。
治疗
主动监测
分期
T1a
备注
预期寿命＞10年则推荐 TURS 重新分期和活检
推荐等级
B
仅适用于早期局限性前列腺癌 T2b 活检阳性，活检标本瘤组织≦50%；
预期寿命＞10年但获得影响10年生存的疾病者；
T1b- cT1c-cT2a，PSA＜10ng/mL，Gleason≦6，≦2
B
不能耐受治疗并发症者；