食管心房调搏与心脏电生理检查(TEAP).PPT

•程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引 进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2 间距逐次增加5-10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递 增和递减的ms数为步长。 - S1S2刺激:先给4-8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺 激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过 速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。 - PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为 基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激, PS2 或RS2可以是正扫也可以是反扫。 - S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前 的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、 S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通 常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4, 一般仅最后一个期前刺激进 行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和 S2S3S 4可增加诱发和终止心动过速的成功率。
食 心 调
管 房 搏
一、概述
经食管心房调搏(TEAP)是经食管 电极对心脏进行心外起搏, 主要用于 测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室 上性心动过速(SVT)。具有无创、安 全、不需X光透视、操作方便、无需 严格消毒、 无需昂贵设备和重复性 好等特点,已为国内外广泛采用
同济医院1986-1999.11 TEAP情况
四、起搏刺激方法
• 非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或 短阵刺激。
–分级递增刺激:以快于受检者自身心率10-20次/分钟的频 率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒, 最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结 恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑 预激,进行心脏负荷实验。 –连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激 频率, 多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终 止PSVT。 –超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数 十秒,用于终止PSVT和AF。 –猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率刺激心房,每次发 放3-5 个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。
• 记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。
三、检查步骤
• 检查前准备
–病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰 期。 –向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和 大致操作过程及可能出现的不适反应。 –检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。 –备好除颤器、抢救药品及氧气。
• 操作方法
–导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分 钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。
3.有关房室旁道(AP)的检查
–可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不明 显,TEAP 常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,有 利于AP的判断和定位。 –测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传, 此时S1S 2即为AP不应期。如果AP不应期<280ms,此时 快速心房率可通过AP 下传引起较快的心室率,易诱发 室颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA) 的绝对适应证。 –房室折返性心动过速(AVRT):SVT时100ms≤RP'<P'R,同 步记录食道和V1导联ECG,P'不同步支持AVRT。如果 P'V1早于P'E,常提示为右侧AP; 相反常提示为左侧AP。 此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和 隐匿性AP均可发生。RP'介于70-100ms时,AVRT和AVNRT 均有可能。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4.房性和窦房折返性心动过速
RP'>P'R常提示为房性和窦房折返 性心动过速,而RP'<P'R常提示为 AVRT和AVNRT。另外,房性和窦房折 返性心动过速及AVNRT可伴有房室 传导阻滞(AVB),而房室AP引起的 AVRT则不可能存在AVB。
本院近14年来约2000例疑为SVT者,经 TEAP诊断为AVRT和AVNRT者 1600余例,使 部分病人避免了不必要的心内电生理检查。 TEAP对于RFCA 术病例的筛选起重要作用。 同济医院1993-1999.11共有310例病人 行RFCA,其中隐匿性房室 AP 并AVRT 137 例,AVNRT 100例,RFCA前均在本院行TEAP 检查,137例AVRT中有2例经TEAP诊断为 AVNRT,均为前间隔AP;100例AVNRT中7例经 TEAP诊断为 AVRT,其中5例为慢-慢型 AVNRT,2例为快-慢型AVNRT。
(六) 宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传 导阻滞和反向型AVRT。关键是处别P波与QRS波 的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或 P'波,而食道ECG上P或P'波很清楚。P波与QRS波 无固定关系,呈室房分离,肯定是VT,另外VT时超 速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS 波不同; SVT时情况刚好相反。VT极少数情况下 也可出现1:1室房逆传,此时须结合临床及心内 电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率 快于心房率, 但通常呈2:1关系。
- 病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极 前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。 导管插入深度根据病人身高确定即身高cm/10+20,一 般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底 部) 加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率 达95%以上。 - 插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向 且振幅最大, QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起 搏电极,然后固定电极导管。 - 将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录, 以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐 增加输出电压, 直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起 搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高 于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情 况采用不同的刺激方案。
2.房室结内折返性心动过速(AVNRT): SVT时RP'≤70ms<P'R,同步记录食道 导联(E,代表左房)和V1导联(代表右 房)ECG,P' 几乎同时出现 , 常提示为 AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后 诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分 AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下 传,快径路逆传 ,称为慢-快型AVNRT,较常 见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT较 易误诊和漏诊。
3．窦房传导时间(SACT)
用连续刺激或适时的心房早搏刺激夺获心房 但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能重新 安排并发出窦性激动, 并形成一个不完全代偿期。 这一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、 基本心动周期及激动由窦房结下传到心房的时限 之和。假定激动在窦房结和心房之间正传和逆传 的速度相等, 以不完全代偿期减去基本心动周期 除以2即为SACT。SACT正常值<120ms,如>120ms为 延长,>200ms 为明显延长。SACT测算误差较大, 重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。
病种 年 86 87 88 怀疑SVT 7 15 份 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 总计
88 114 114 132 186
153 164 195 196 16 179 191 1900
怀疑SSS 60 75
63
71
97
61
42
37
39
45
54 46 692
二、TEAP所需设备
(三) 房室结传导功能的评价
采用分级递增刺激, 直至房室结呈文氏下 传所需的最低频率即为文氏点。通常≥130 次/分钟;如<130次/分钟,常提示房室结功能 低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者 如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏 器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解 是否合适。
2．固有心率测定 （1）原理:心律受自主神经的调节和影响, 应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而 呈现心脏自身的固有节律。 （2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在 3分钟内静脉注射完毕, 分别记录注射后即 刻、1、3、5、7、9、10分钟ECG并测量心率, 一般取5-10 分钟内稳定心率作为实测固有 心率。 （3）判断标准:正常≥80次/分钟。<80次/ 分钟常提示窦房结功能低下。
（二）PSVT的鉴别诊断 1.房室结双径路(DAVNP)的判断: 房室结内传导可纵 向分离为功能性的快径路（β径路传导速度快（A－H 短），但不应期较长）和慢径路（α径路传导速度慢 （A－H长），不应期短）。心房期前程序S1S2刺激 时，当心房期前刺激的配对间（A1A2）较长时，快 慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心 室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不 能下传，此时A－H间期反映快径的传导时间。当心 房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路的 不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍能 应激，故激动从慢径路下传，AH间期明显延长， S2R2或A2H2跳跃延长≥60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈 现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。
(四) 防治PSVT的药物筛选
TEAP可以测定房室结和AP不应期, 并可诱发SVT。因此应用影响房室结 和AP不应期或传导的药物进行实验, 可找到合适的药物进行预防和治疗。
(五) 终止PSVT的发作
某些PSVT发作频繁,多种药物 不 能 有 效 防 治 ,RFCA 前 可 采 用 TEAP终止。常采用超速刺激法和 猝发刺激法。
(七) 心脏负荷实验
用于年老体弱或有生理缺陷或患 有严重疾病不能进行运动试验者。 通常采用分级递增刺激,使刺激频率 达到亚极量运动试验水平,观察有无 心绞痛发作或缺血性ECG改变。
(八) 食道心室起搏
当电极进一步向下到达心室水平(4050cm)时,可直接激动心室,ECG特征为刺 激波后为宽大畸形的QRS波,而无P波,但 成功率较心房低。心室起搏可用于抢救 心脏骤停,诱发和终止VT,研究隐匿性AP 和室房逆传等。因心室起搏有诱发VT、 VF的危险,应作好除颤准备。
• 刺激仪
–有较完整的程控功能:S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2 –频率连续可调 –具有P波或R波同步功能 –脉冲输出电压:食道 0-50V,心内 0-8V –脉宽:食道 5-10ms,心内 2ms
• 导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距
有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目 前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm, 电极宽度5mm。
五、临床应用
(一）评价窦房结功能 1．SNRT
• （1）原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心 房 ,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦 房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功 能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。 • （2）方法:采用分级递增刺激,以每分钟90、110、130、 150 次的频率分别起搏心房1分钟,间歇2分钟,选择P波最 明显的II或V1导联于起搏结束前5- 10秒开始记录至停止 起搏后10个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一 个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时 取最长者。
•（3）结果判断:
① 正常值为<1600ms;如>1600ms,应考虑为窦房结功能不全; 如>2000ms则具有肯定性诊断意义。 ② 校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。 CSNRT=SNRT-(A1-A1)(A1-A1为正常窦性周期)。正常值为450550ms。CSNRT现应用较少。 ③ 停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则 只能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。 ④ 继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周 期中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。 ⑤ 阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然 后重复前述刺激测SNRT并与用药前比较。如果用药后SNRT较 用药前短, 常提示迷走神经张力占优势;如果用药前SNRT延长, 而用药后正常,说明SNRT 延长系迷走神经张力增高所致而非 窦房结功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。