第十三章 调节与集合的检测

第十三章 调节与集合的检测
(accommodation & convergegence test)
通过对调节和集合的定量分析，了解屈光检查所获得的球柱镜处方能否支持舒适持久的近读，必要时对处方进行调整，以缓解眼镜源性的注视性疲劳，注视性眼位异常，维持正常的双眼视觉功能。

一、眼的调节
1.调节概述
(1)定义眼的晶状体屈光焦力发生变化的现象称为调节。

调节时，晶状体前表面的曲率半径缩小，屈光焦值增加，呈双曲线状面改变；同时晶状体的厚度增加，直径缩小。

(2)调节的机制 注视近目标时，注视目标在视网膜之后成象，由于目标光线到达视网膜时尚未聚焦，故形成模糊影象，从而启动了中枢性视一动因素，诱使睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，放松其对晶状体前囊的牵拉张力，晶状体前表面借自身的弹性隆起，恢复其固有的球面形态。

同时因睫状肌收缩，使其后方的脉络膜牵拉紧张，迫使玻璃体向前推移，限制了品状体的向后隆起，故在调节时品状体前囊最薄的中央部分发生充分的隆起。

(3)调节的神经支配和联动注视近目标时，第三对脑神经，即动眼神经副交感支兴奋，发生调节紧张，睫状肌环形纤维(M üller 肌)收缩。

而在注视远目标时，交感神经兴奋，发生调节放松，睫状肌经线纤维(Br ücke 肌)收缩(图13-1)。

可知无论调节紧张抑或调节放松均为睫状肌纤维收缩所完成的。

由于相近的神经传导通路，近目标的刺激可引起调节、集合和瞳孔缩小等反射，称为近反射三联运动。

在视远时，双眼调节放松，视轴平行，瞳孔放大；在视近时，近目标因素作为向心性冲动传入中枢，引起的视网膜影象模糊，离心性冲动诱发睫状肌收缩，导致调节反射；近目标因素引起双眼复视，离心性冲动诱发内直肌收缩，导致集合反射；近目标因素引起球面象差增加、目标反光亮度增加等，离心性冲动诱发瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。

2.调节的定量分析
(1)远点在调节静止时，眼睛能看清的最远点为眼的远点。

远点至眼的前主点之间的距离为远点距离，远点距离的倒数为眼的静态焦度。

r
R 1
(公式13-1) 式中R 为静态焦度，r 为远点距离。

(2)近点调动最大的调节，眼睛能看清的最近点为眼的近点，近点至眼的前主点之间的距离为近点距离，近点距离的倒数为眼的动态焦度。

p
P 1 (公式13-2) 式中P 为动态焦度，p 为近点距离。

(3)调节范围 远点至近点的距离为调节范围。

a=r - p (公式13-3) 式中a 为调节范围。

(4)调节程度 动态焦度与静态焦度的差值为调节程度。

A=P -R
(公式13-4) 式中A 为调节程度。

(5)眼的屈光状态与调节 眼的屈光状态对眼的调节影响颇大。

例13－1设：正视眼的远点距离(r)为∞，近点距离(p)为0.1 m 。

求：该正视眼的静态焦度、动态焦度、调节范围和调节程度(图13-2-a)。

解：静态焦度(R)＝1／∞≈0。

动态焦度(P)=1／0.1=10.00D 。

、
调节范围(a)= ∞-0.1≈∞。

调节程度(A)＝10.00-0=10.00D 。

例13－2 设：近视眼的静态焦度为3.00D ，近点距离为0.1m 。

求：该近视眼的远点距离，动态焦度，调节范围和调节程度(图13-2-b)。

解：远点距离(r)= 1／3.00＝0.33 m
动态焦度(P)＝1／0.1=10.00 D 。

调节范围(a)＝0.33-0.1＝0.23 m
调节程度(A)＝10.00-3.00＝7.00D
例13-3设：远视眼的静态焦度为-3.00D ，近点距离为0.1 m 。

求：该近视眼的远点距离，动态焦度，调节范围和调节程度(图13-2-c)。

解：远点距离(r)＝1／3.00＝-0.33 m
动态焦度(P)＝1／0.1=10.00D
调节范围(a)自眼后0.33 m 至眼前0.1 m
调节程度(A)=10.00- (-3.00)＝13.00D 。

(6)调节的计算 即时调节一即时动态焦度 静态焦度，如公式13-5所示。

R x
D A -=1 (公式13-5) 式中D A 为即时调节，x 为即时工作距离(以m 为单位)，R 为静态焦度。

例13-4设：正视眼注视0.33 m 的目标。

求：该正视眼的即时调节。

解：即时调节(D A )=1／0.33-0=3.00D 。

例13-5设：3.00D 近视眼注视0.33 m 的目标。

求：该近视眼的即时调节。

解：即时调节(D A ) = 1／0.33-3.00 = 0
例13-6设：-3.00 D 远视眼注视0.33 m 的目标。

求：该远视眼的即时调节。

解：即时调节(D A )＝1／0.33- (-3.00)＝6.00 D 。

(7)调节的测定
1)取近十字视标，放置于综合验光仪的近视标尺上，缓慢向被测眼移动，至视标的线状间隙达到模糊极限。

读出近点至眼的前主点(角膜后1.5 mm)的距离。

2)若双眼的屈光状态不同，近点距离可能不同，必须分别检测。

通常远视眼的近点距离较正视眼长，近视眼的近点距离较正视眼短。

双眼的近点距离比单眼近点距离略短。

3)对于老视眼，测定时可预置+3.00D 的透镜，使近点移近，在近点距离的测定值上加0.33m ；对于年轻人，测定时可预置-3.00D 的透镜，使近点移远，在近点距离的测值上减0.33m 。

3.比较性调节
(1)比较性调节的测定
1)双眼配戴适宜的视远用球柱镜组合试片注视近视标，此时即时调节为D A 。

2)双眼同时加等量凹透镜至模糊极限，凹透镜所诱发的调节量为阳性比较性调节D M 。

3)计算比较性动态焦度P D
P D =D A ＋D M (公式13-6)
4)计算比较性近点距离P d
D
d P p 1= (公式13-7) 5)双眼同时加等量凸透镜至模糊极限，凸透镜所诱发的调节量为阴性比较性调节D N 。

6)计算比较性静态焦度Rs
R s =D A +D N (公式13-8)
7)计算比较性远点距离
s
s R r 1= (公式13-9) 8)计算比较性调节范围a r
a r = r s - p d (公式13-10)
9)计算比较性调节程度A r ，
A r = P D -R s (公式13-11) 例13-7设：被测者注视0.33 m 的视标时，阳性比较性调节D M 为2.00 m ，阴性比较性调节D N 为-2.50 D 。

求：被测者的比较性动态焦度，比较性近点距离，比较性静态焦度，比较性远点距离，比较性调节范围，比较性调节程度。

解：比较性动态焦度P D =3.00+2.00=5. 00D 。

比较性近点距离p d ＝1／5.00-0.20 m
比较性静态焦度Rs ＝3.00+(-2.50)＝0.50 D 。

比较性远点距离r s ＝1／0.50=2 m
比较性调节范围a r ＝2-0.2＝1.8 m
比较性调节程度A r ＝5.00-0.50＝4.50D 。

(2)比较性调节的临床应用对于配戴眼镜后诉有注视性疲劳，不耐持久近读者，可测试其比较性调节，若阳性比较性调节小于阴性比较性调节，则调节因素可能为注视性疲劳的主要诱因。

纠正的方法为改用双焦眼镜或渐变多焦眼镜，适量调整眼镜近读区的下加焦度。

原则上使被测眼的阳性比较性调节大于阴性比较性调节。

例13-7中的阳性比较性调节(2.00 D)小于阴性比较性调节(-2.50D)，戴镜眼持久近读则可能产生注视性疲劳，可在眼镜的近读区下加矫正性焦度+0.50D ，阳性比较性调节增加为
2.50 D ，同时阴性比较性调节减为-2.00D ，使戴镜眼的近读质量获得改善。

眼镜的近读焦度调整后，比较性调节其余各相关参量均无改变，可以理解为采用光学透镜对戴镜眼的阳性比较性调节和阴性比较性调节量值进行了再分配。

例13—8 设：戴验光球柱镜组合镜片注视0.33 m 视标，阳性比较性调节为2.00，阴性比较性调节为-3.00。

问1：戴镜眼有无注视性疲劳?为什么?怎样调整?
问2：调整后戴镜眼的比较性调节其余各相关参量有无改变?
答1：戴镜眼有注视性疲劳，因为阳性比较性调节2.00<阴性比较性调节-3.00，眼镜的近读焦度应下加矫正性焦度0.75。

答2：调整后戴镜眼注视0.33 m视标即时调节为2.25，阳性比较性调节为2.75>阴性比较性调节为－2.25，注视性疲劳已得到缓解。

调整前后比较性调节各相关参量不变(图13-3)。

调整前后比较性动态焦度P D均为5.00 D。

调整前后比较性近点距离p d均为0.20 m。

调整前后比较性静态焦度R s均为0。

调整前后比较性远点距离r s均为∞。

调整前后比较性调节范围a r均为∞。

调整前后比较性调节程度A r均为5.00D。

二、眼的集合
1.集合的定义双眼视轴转向注视目标的现象称为集合。

集合可以是注视近目标时发生的反射性行为，称为非自主性集合；也可以是双眼的随意行为，称为自主性集合。

2.集合的定量分析
(1)集合远点和集合远点距离存集合静止时，双眼视轴的交点为集合远点，集合远点至双侧眼球旋转中心连线的垂直距离为集合远点距离C r。

(2)集合近点和集合近点距离调动最大集合达到复视极限时，双眼视轴的交点为集合近点，集合近点至双侧眼球旋转中心连线的垂直距离为集合近点距离C p。

(3)负集合近点调动最大散开时，双眼视轴存眼后方的交点为负集合近点，又称为散开近点，负集合近点至双侧眼球旋转中心连线的垂直距离为负集合近点距离N c。

(4)集合范同视线集合点在眼前方称为阳性集合，集合远点至集合近点的距离为眼的阳性集合范围C a(图13-4-a)。

C a＝C r-C p(公式13-12)
视线集合点在眼后方称为阴性集合，集合远点至负集合近点之间的空间范围为眼的阴性集合范围，即从集合静止至努力散开时视线集合点所经过的轨迹范围(图13-4-b)。

例13-9 设：集合远点距离C r为5 m，集合近点距离C p为0.2 m，负集合近点距离为眼后方5 m。

求：阳性集合范围和阴性集合范围。

解：阳性集合范围C a＝5-0.2＝4.8 m
阴性集合范围为眼前方5 m至眼后方5 m的空间范围。

3.集合的测定
(1)米角法
1)测定即时集合距离双眼视轴的即时交点(即视标)至双眼旋转中心连线的垂直距离为即时集合距离C d，单位为m。

眼的旋转中心位于角膜后0.015 m。

2)计算即时集合力当眼心距=60 mm时，即时集合力的计算公式如下：
C＝1／D d(公式1 3-13) 式中C为即时集合力，集合力的单位为米角(MA)，1米角约等于1.73°。

3)计算集合程度集合程度C A为近点集合力与远点集合力的差值。

C A=l／C p-1／C r(公式13-14)
例13—10 设：集合远点距离C r为5 m，集合近点距离C p为0.2 m。

求：集合程度。

解：C A＝1／0.2-1／5＝5-0.2＝4.8(MA)
(2)棱镜法
1)阳性集合力双眼注视5 m的远目标，将底向外的三棱镜置于任意一只眼前，由于目标光线向棱镜的基底向折射，落在黄斑颞侧，为避免复视，被测眼使用内收的集合力，使黄斑转向目标光线的焦点，递加三棱镜焦量，达到复视极限，即为被测双眼的阳性集合力(图13-5-a)。

2)阴性集合力双眼注视5 m的远目标，将底向内的三棱镜置于任意一只眼前，由于目标光线向棱镜的基底向折射，目标象落在黄斑鼻侧，为避免复视，被测眼使用外展的集合力(散开力)，使黄斑转向目标光线的焦点，递加三棱镜焦量，达到复视极限，即为被测双眼的阴
性集合力(图13-5-b)。

(3)集合力的正常值人群集合力均值为10.0 MA ±1.0 MA ，阳性集合力约为9.0 MA ，阴性集合力约为1.0 MA 。

(4)集合角的计算 集合圆心度的计算公式如下。

350+⨯=d
c C
d A （公式13-15） 式中Ac 合圆用度，d 为眼心距，C d 为集合距离。

例13-1l 设：眼心距为60 mm ，集合距离为180 mm 。

求：集合圆周度。

解：Ac = 60／180×50 +3 = 19.5º
(5)集合的单位换算 集合可以用米角(MA)，圆周度(º)和棱镜度(△)等单位来计量，三
种计量单位的换算方法如下。

1 MA=1.73º= 3.02△
1º=0.578 MA=1.746△
1º=0.573°=0.33 MA
在眼心距为60 mm 时，集合的计量单位可换算如下表。

，
4.比较性集合
(1)定义 视标距离固定时，可以进一步集合或散开的程度为比较性集合。

底向外的三棱镜，可测定阳性比较性集合C M ，底向内的三棱镜，可定阴性比较性集合C N 。

与阴性比较性集合的合值为比较性集合程度C A ，计算公式如下。

C A =C M ＋C N (公式13-16)
(2)比较性集合的临床应用 比较性集合程度的中l ／3区域称为集合舒适区，验光处方的球柱镜组合眼镜后，若发生注视性疲劳或注视性眼位异常，须采用三棱镜其阳性比较性集合和阴性比较性集合，结果显示注视点不在比较性集合程度的中1/3区域，则可用透镜的移心三棱镜将注视点调整进入集合舒适区。

阳性比较性集合过大，底向外的三棱镜，阴性比较
性集合过大，加用底向内的三棱镜。

例13－12设：注视33 cm 视标，测得阳性比较性集合C M 为11△，阴性比较比较性集合
为3△。

问：戴镜眼是否在集合舒适区中?若不在，应怎样调整?
解：本例比较性集合程度为C M +C N ＝14△，注视点不在集合舒适区中。

调整方法：可制作2△底向外的移心三棱镜(图13－6)。

例13－13 设：注视33 cm 视标，测得阳性比较性集合C M 为4△
，阴性比较性集合C N 为12△。

问：戴镜眼是否在集合舒适区中，若不在，应怎样调整?
解：本例比较性集合程度为C M +C N =16△，注视点不在集合舒适区中。

调整方法：可制作2△底向内的三棱镜。

三、调节性集合与调节的比(AC ／A )
1.定义 单位调节诱发同步集合的量值称为调节性集合。

2. AC ／A 的测定 双眼注视33 cm 视标，用旋转棱镜测定初始集合角C O 双眼前加－1.00透镜，注视33 cm 视标，测定诱发集合角C i ；AC ／A 的计算公式如下。

AC ／A = C i － C o / 1.00 (公式13－17)
例13－14设：初始集合角C o ，为8△，诱发集合角C i 为12。

求：AC ／A 。

解：AC ／A ＝(12—8)／1.00－4△／1.00
3. AC ／A 的临床应用
(1)计算斜视角 双眼注视33 cm 视标时，付出了即时调节3.00D ，正常集合应为3 MA ，
约合9.06△，例13－14中双眼注视33 cm 视标时，付出了即时调节3.00D ，但因其AC ／A 为4△／1.00，实际集合应计算为：
C ＝
D A ×AC ／A (公式13－18)
式中C 为实际集合，D A 为即时调节
例13－14中实际集合C =4△×3.00＝12△。

斜视角S A ＝12－9.06＝2.94。

在实际测试中正斜视角为内斜视，负斜视角为外斜视，本例为内斜视2.94△。

(2)矫正方法 可调整眼镜的下加焦度来矫正戴镜眼近读时产生的眼位异常，矫正性下加焦度的量值Da 计算如下： A
AC S D A a / (公式13-19) 例13－14的下加焦度D A =2.94／4＝+0.75 D ，将下加矫正性焦度0.75 D 分到双眼镜片上。

四、操作步骤
1.比较性调节的检测
(1)采用移心棱镜将远距离隐斜视矫正，被测者仍诉注视性疲劳，被测双眼配戴基础球柱镜试片组合。

(2)注视0.33 m 近十字视标(图13－7)，此时，
即时调节为3.00 D 。

(3)双眼同步加等量凹透镜至视标线条间隙
模糊，后退－0.25 D 。

(4)记录所加凹透镜量值，其所诱发的调节 量
为阳性比较性调节D M 。

(5)恢复基础球柱镜试片组合。

(6)双眼同时步加等量凸透镜至视标线条间隙模糊，后退0.25 D 。

(7)记录所加凸透镜量值，其所诱发的调节量为阴性比较性调节D N 。

(8)比较阳性比较性调节D M 与阴性比较性调节D N ，若D M ≤ D N ，通过矫正性下加正焦度使D M > D N 。

(9)将双侧远用试片组合联合矫正性下加球镜焦度镜片放置于试镜架，嘱被测者阅读10号字阅读物20～30 min ，排除近读疲劳。

2.比较性集合的检测
(1)诉注视性疲劳或发现注视性斜视，双眼配戴基础球柱镜试片组合。

(2)注视0.33 m 近纵向单列视标(图13－8－a)。

(3)将旋转式棱镜置于双视孔前，0位均置于垂直向(图13－8－b)。

(4)将双侧棱镜底向同步等量向外侧调整至视标复视，后退l △。

(5)记录所加棱镜焦度，为阳性比较性集合C M 。

(6)将旋转式棱镜恢复0位。

(7)将双侧棱镜底向同步等量向内侧调整至视标复视，后退1△。

(8)记录所加棱镜焦度，为阴性比较性集合C N 。

(9)计算比较性集合程度C A 。

(10)判断注视点是否在比较性集合程度的中1／3区域。

(11)若注视点不在比较性集合程度的中1／3区域，双眼附加矫正性移心三棱镜，将注视点调整进入集合舒适区。

阳性比较性集合过大，加用底向外的三棱镜；阴性比较性集合过大，加用底向内的三棱镜。

(12)将双侧远用试片组合联合矫正性移心三棱镜放置于试镜架，阅读20～30 min，确认注视性疲劳和注视性眼位异常缓解，开具附加移心三棱镜的眼镜处方。

3. AC／A的检测
(1)已采用移心棱镜将远距离隐斜视矫正，发现仍有注视性疲劳或眼位异常，被测双眼配戴基础球柱镜试片组合。

(2)双眼注视0.33 m横向单行视标。

(3)右眼视孔置6△U内置辅镜(图13－9－a)，右眼所见视标下移，形成上下两行横向视标象(图13－9－b)。

(4)左眼视孔置旋转棱镜，0位置于垂直向。

(5)调整旋转棱镜(图13－9－c)，使两行横向视标象垂直向对齐(图13－9－d)。

(6)记录旋转棱镜底向和棱镜焦度，为初始集合角。

(7)双眼前加－1.00透镜，仍注视0.33 m横向单行视标。

(8)发现上下两行横向视标象又发生水平向分离。

(9)调整旋转棱镜，使两行横向视标象再次对齐。

(10)记录旋转棱镜底向和棱镜焦度，为诱发集合角。

(11)计算AC／A。

(12)计算斜视角，判断斜视性质，正斜视角为内斜视，负斜视角为外斜视。

(13)计算矫正性下加焦度。

(14)将矫正性下加焦度分至双眼视孔试片。

(15)将双侧远用试片组合联合矫正性下加球镜焦度镜片放置于试镜架，嘱被测者阅读10号字阅读物20～30 min，排除近读疲劳。