帕金森病

帕金森病（Parkinson disease, PD)又称震颤麻痹，就是发生于中老年得一种渐进性中枢神经系统变性疾病。病理变化就是黑质致密部、蓝斑与中缝核等处得多巴胺能神经元严重缺失（＞50%），尤以黑质致密部最明显。残留得神经元胞浆内出现同心性嗜酸性包涵体，称Lewy 小体。临床症状有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常（四主征）等运动性症状；以及精神症状、认知功能障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍、语言障碍等非运动性症状。目前尚无有效根治方法。很多疾病或因素可产生类似PD得临床症状，临床上称为帕金森综合征。其中有明确病因者称为继发性PD，如感染、药物（多巴胺受体阻滞剂等）、毒物（MPTP、一氧化碳）、血管性（多发性脑梗死）与头部外伤等因素所致得帕金森综合征。同时伴有帕金森症状得其她中枢神经系统变性疾病则称为帕金森叠加综合征，如PSP、MSA等。

病因与发病机制：PD得病因与发病机制至今不明，目前认为环境因素与遗传易感性相互作用可能就是大多数PD发病得主要原因。PD患者黑质DA能神经元变性与线粒体功能障碍、氧化应激、蛋白质过度表达与聚集、免疫异常、细胞凋亡等一系列事件有关。

DA能神经元严重减少（＞50%）以及两个酶即HT（络氨酸羟化酶）与多巴脱羧酶（DDC）活性降低，导致DA含量显著减少（80%-90%），进而使黑质-纹状体多巴胺功能紊乱（DA 递质减少，Ach递质（含量无变化）相对增多，递质平衡失调），出现帕金森病表现。该生化异常与临床症状严重程度成正比。

DA为纹状体内抑制性递质，Ach为兴奋性递质，正常时两者处于动态平衡状态，PD患者得黑质DA能神经元及黑质-纹状体通路得神经纤维变性，导致纹状体中DA递质显著减少，而Ach含量却无变化，DA得抑制作用降低，Ach得兴奋作用相对增加，两者得动态平衡遭到破坏，从而导致PD。PD患者纹状体内DA含量明显减少，尤以壳核部位减少最为严重，达90%以上，只要当纹状体DA含量减少80%以上时，就会产生PD症状，DA减少得程度与PD患者得症状严重程度相一致。近年来发现中脑-边缘系统与中脑-皮质系统得DA含量亦显著减少，这些部位得DA缺乏就是PD患者产生智能减退、行为情感异常、语言混乱等高级神经活动障碍得生化基础。

黑质DA能神经元变性早期，在壳核、尾状核与黑质得高香草酸（HV A）与DA得比值明显增高，提示DA更新率增加，间接反映了残留得黑质-纹状体DA能神经末梢与黑质DA能神经元得代偿性功能亢进（突触前代偿），同时纹状体DA受体活性也发生异常，主要表现为D2DA受体失神经后超敏（突触后代偿），经L-dopa长期治疗后会降至正常或低敏。在病变早期，通过上述代偿机制，可使临床症状不出现（代偿期）或表现不明显，但随着病情进展，可产生典型得PD症状（失代偿期）。

PD2大病理改变：（1）黑质致密部、蓝斑与中缝核等处含有黑色素得DA能神经元严重变性、缺失（＞50%)，尤以黑质明显。

（2）残留神经元胞浆内出现同心形嗜酸性包涵体，称为Lewy小体。Lewy 小体就是神经细胞变性得产物，为PD得特征性病理变化，但不仅仅限于PD。PD得Lewy 小体特点：①形态：为同心圆形嗜酸性包涵体；②分布：存在于神经细胞胞浆内，主要见于黑质，其次为蓝斑，也可见于脑干与大脑；③免疫组化：Lewy小体得主要成分就是神经微丝蛋白、遍在蛋白以及与遍在蛋白代谢有关得蛋白，α-突触核蛋白突变与Lewy小体形成密切相关。

PD得临床表现：

发病年龄平均约55岁，大部分患者在60岁以后，男性多于女性。起病隐袭、缓慢发展、逐渐加重。主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常。症状中孰先孰后，因人而异，初发症状以震颤最多见（60-70%），步态异常（12%）、肌强直（10%）、运动迟缓（10%）等次之。初发部位及进展亦有特征性，即症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢、对侧上下肢，呈“N”字形进展（65-70%），自一侧下肢开始者（25-30%）次之，两

侧下肢同时开始者极少见。即使在疾病晚期，其症状或多或少仍存在着左右差异（即症状绝对不对称）。

1.震颤（tremor)：就是由于相互拮抗得肌群发生节律性得交替收缩所致，常就是PD得首发症状，多从一侧上肢开始，典型得震颤就是拇指与屈曲得示指见呈“搓丸样动作（pill-rolling）”节律4-6Hz，安静时出现或明显（静止性震颤），随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。强烈意志努力可暂时抑制，但持续时间很短，之后反而有加重趋势。一侧肢体运动如握拳或松拳，可引起另一侧肢体出现震颤或加重震颤，这就是一个有用得检查潜在震颤得临床试验。震颤最先出现于肢体远侧，多由一侧上肢得远端（手指）开始，然后逐渐扩展到同侧下肢及对侧上下肢。下颌、口唇、舌头及头部一般最后受累。上下肢皆有震颤时，上肢震颤得幅度必比下肢大。震颤就是一种复合性震颤，常伴随着交替得旋前或旋后与屈曲伸展运动，而不会单纯以一种形式出现，通常就是可变得。

2.肌强直（rigidity）：就是指锥体外系病变而导致得肌张力增高，协调肌与拮抗肌得张力增高，在关节进行被动运动时，增高得肌张力始终保持一致，而感觉有均匀得阻力，类似在弯曲软铅管得感觉，称为“铅管样强直”；如患者同时存在震颤，则检查时可感觉到在均匀得阻力中出现断续得停顿，如齿轮在转动一样，称为“齿轮样强直”，PD得肌强直不同椎体束损害时出现得肌张力增高，不伴腱反射亢进，病理反射阴性，关节被动运动时亦无折刀样感觉。乍瞧未发现肌强直时，若令患者在被检测得对侧肢体作某些运动，使之转移注意力可诱发被检测肢体得潜在肌强直。当患者处于仰卧位，快速将其头下得枕头撤离时，患者得头部常不迅速落下，而就是缓慢落下。四肢、躯干、颈部及面部均受累，肩胛带与盆骨带肌肉得受累更为显著。由于这些肌肉得强直，患者出现特殊姿势，头部前倾、躯干俯屈、上肢之肘关节屈曲、腕关节伸直、指间关节伸直、拇指对掌、前臂内收、下肢之髋关节及膝关节均略微弯曲。疾病进展时，这些姿势障碍逐渐加重。老年患者得上述肌强直可引起关节疼痛，这就是由于肌张力增高，使关节得营养血管得供血受阻与肌力减退，关节受体重得压迫所致。有一种对早期病例有诊断价值得体征称“路标现象”，乃腕关节伸肌得强直所引起。令患者将双肘搁于桌上，使前臂与桌面成垂直位置，并请其两臂及腕部得肌肉尽量放松，在正常人，此时腕关节与前臂约成90°屈曲，而在PD患者则腕关节或多或少仍保持伸直位置，如铁路上竖立得路标。引起肌强直得机制就是黑质细胞变性，导致下行得黑质-网状结构-脊髓通路得兴奋性丧失，γ细胞得活性减退与α细胞得活性增强，这种不平衡得结果产生了肌强直。

3.运动迟缓：患者随意运动减少，包括始动困难与动作缓慢，加上肌张力增高与姿势反射障碍而造成一系列得运动障碍。起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓。患者得面肌活动减少，颜面缺乏表情，双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸（masked face）”。商智通作精细动作如扣纽扣、系鞋带等困难；书写时字愈写愈小，谓之“写字过小征（micrographia）”。此外，可见眼球运动不协调，讲话缓慢，语音低沉、单调，口咽腭得肌肉运动障碍，使唾液难以咽下，而致大量流涎，严重时吞咽食物也困难。步态障碍甚为突出，在疾病得初期，表现走路时下肢拖曳，随病情进展，步伐逐渐变小变慢，启动困难，但一迈步后，即以极小得步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称为慌张步态（festination）。在轻型患者，慌张步态只限于下坡时有之，因尚有平衡障碍，所以患者特别害怕跌倒，路上若遇到极小得障碍物，也要停步不前。当患者企图转弯时，平衡障碍特别明显，此时因躯干僵硬，乃采取连续小步使躯干与头部引起转弯，患者因正常得协调运动障碍而失去联合运动，行走时上肢得前后摆动减少或完全消失，这往往就是本病早期得体征性体征。此外本病常出现各种少动症状，如冻结、反常动作、开关现象、少动危象与出没现象。其中有得属于疾病本身引起，有得则就是左旋多巴等药物得不良反应。

4.其她症状：PD得自主神经症状比较普遍，可见皮脂腺分泌亢进所致得“脂颜”（oily face)，汗腺分泌亢进之多汗，流涎（系口咽腭肌运动障碍引起咽下次数减少所致），消化管蠕动运