熊飞—武汉市第一医院—动静脉内瘘的物理检查

动静脉内瘘的物理检查

武汉市第一医院 熊飞

目录

1

概述

AVF物理检查方法

23

综合评估

“通路大仙”

心中无剑

各地血液透析通路使用情况

我国某市血透通路分布情况

DOPPS血透通路分布情况上臂及前臂的血管解剖Ø血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要Ø内瘘优先原则

血管通路

动静脉内瘘的综合评估动静脉内瘘成熟评估

动静脉内瘘术前评估

Ø病史采集Ø手术风险评估Ø血管条件评估

动静脉内瘘术前评估

Ø询问患者原发病及合并症，如冠心病、高血压、糖尿病、狼疮、小血管炎等病史Ø询问患者外伤史及手术史

Ø询问血管操作史，如中心静脉置管、静脉留置针、造影检查、腔内治疗史、起搏器安装史、ICU 抢救经历等

Ø询问出凝血、血栓相关病史，如脑血管意外、深静脉血栓、多发性骨髓瘤、血吸虫肝硬化等

病史采集

Ø心肺功能评估Ø出凝血功能评估Ø感染状态评估Ø心理评估

手术风险评估

Ø静脉直径≥2.5mm ，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变

Ø动脉直径≥2.0mm ，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器；选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整

动静脉内瘘手术血管条件要求

Ø物理检查Ø超声检查ØCTA/CTV 检查ØDSA 检查

血管条件评估

•检查术肢骨骼、关节、肌肉、皮肤有无异常

•

以指腹触诊术肢动、静脉血管，了解静脉走行是否平直，粗细是否均匀，以及静脉瓣、分支情况；了解动脉位置、管径粗细、血管弹性、搏动情况等

•束臂与非束臂检查对比了解静脉血管弹性和扩张性•ALLEN 试验了解动脉供血情况

•

测量血压及对比双侧肢体动脉压差，排除动脉疾病(脉压＞20mmHg 提示偏低侧动脉供血不足，血压低于100/60mmHg ，及动脉搏动微弱明显影响手术成功率及内瘘成熟)

物理检查

Sidawy AN, Gray R, Besarab A,et al. Recommended standards for reports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses[J]. J Vasc Surg, 2002:603-610

束臂与非束臂检查ALLEN 试验

①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；

③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色5s 之内迅速变红或恢复正常，即Allen 试验阴性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；

相反，若5s 手掌颜色仍为苍白，即Allen 试验阳性，这表明手掌侧支循环不良。不宜做介入、动静脉内瘘等手术。

•血管条件评估的首选方法，简便易行，安全无创•可全面了解外周动静脉的走行、内径、管壁、血流方向、血流速度、血管内情况（肱动脉流速＜70cm/s 者不易成熟）•超声检查应覆盖手术需要血管的全程，如上肢内瘘应了解腕部头静脉（和或贵要静脉）至头臂静脉血管情况；术侧桡动脉需了解从肱动脉至腕部桡动脉情况

•应和超声科医生充分沟通，让其明确检查者意图，做好超声检查及记录

•建议束臂及非束臂对比检查

超声检查

Korten E. Dialysis fistulae patency and preoperative diameter ultrasound measurements[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007,33:467-471.

关于超声报告

•物理检查•超声检查•CTA 检查

•DSA 检查（因创伤较大，不作为首选）

动静脉内瘘成熟评估

鼻烟壶腕部前臂

•视诊•触诊•听诊

物理检查

•观察内瘘瘘体段及流出段血管粗细是否均匀、走行是否平直、是否存在较多侧支、有无可供穿刺的血管

•观察是否存在血管的局部瘤样扩张或者局部血管迂曲、塌陷、狭窄，可行举臂试验

•观察内瘘侧手的甲床、手指、掌背部颜色，有无苍白、肿胀、静脉曲张等表现，判断血运是否良好

•注意肩颈、胸壁、颜面部是否存在浅表血管扩张，有无颜面部肿胀

•局部是否存在皮肤红肿、破溃、硬结等感染表现

视 诊

•举臂试验(Arm elevation tests)是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法

•举臂试验是指患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约呈90度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况

•正常表现为随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷，反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅

举臂试验

举臂试验（阴性）举臂试验（阳性）

•用手指指腹触摸内瘘全程血管（吻合口周围至上臂），了解血管走行、粗细、弹性、血管张力、有无迂曲、扩张、狭窄、硬结等，应结合束臂与非束臂

•双指适当加压或者手掌尺侧触摸内瘘震颤，明确震颤强弱、传导距离、均匀程度等，注意与吻合口动脉搏动相鉴别•行搏动增强试验明确是否存在吻合口狭窄

•存在分支的内瘘，应了解主干与分支的相对情况，可短时压闭分支进行比较

•对比双手的皮温、握力、活动度是否相同，有无肢体肿胀

触 诊

•搏动增强试验(Pulse augmentation)主要用于判断内瘘流入段血管功能

•用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强

•正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄

博动增强试验

成熟内瘘•听诊主要通过辨别内瘘处杂音性质以及杂音分期来评价内瘘的情况

•听诊时要注意杂音的音调、分期和连续性•使用听诊器依次听诊流入段、瘘体及流出段

•正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音。杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱

听诊

总 结

•内瘘优先的原则

•重视动静脉内瘘的物理检查•术前、术后都应综合评估