熊飞—武汉市第一医院—动静脉内瘘的物理检查
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动静脉内瘘的物理检查
武汉市第一医院 熊飞
目录
1
概述
AVF物理检查方法
23
综合评估
“通路大仙”
心中无剑
各地血液透析通路使用情况
我国某市血透通路分布情况
DOPPS血透通路分布情况上臂及前臂的血管解剖Ø血管通路是血液透析患者的生命线,选择合理时机建立血管通路非常重要Ø内瘘优先原则
血管通路
动静脉内瘘的综合评估动静脉内瘘成熟评估
动静脉内瘘术前评估
Ø病史采集Ø手术风险评估Ø血管条件评估
动静脉内瘘术前评估
Ø询问患者原发病及合并症,如冠心病、高血压、糖尿病、狼疮、小血管炎等病史Ø询问患者外伤史及手术史
Ø询问血管操作史,如中心静脉置管、静脉留置针、造影检查、腔内治疗史、起搏器安装史、ICU 抢救经历等
Ø询问出凝血、血栓相关病史,如脑血管意外、深静脉血栓、多发性骨髓瘤、血吸虫肝硬化等
病史采集
Ø心肺功能评估Ø出凝血功能评估Ø感染状态评估Ø心理评估
手术风险评估
Ø静脉直径≥2.5mm ,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变
Ø动脉直径≥2.0mm ,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器;选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整
动静脉内瘘手术血管条件要求
Ø物理检查Ø超声检查ØCTA/CTV 检查ØDSA 检查
血管条件评估
•检查术肢骨骼、关节、肌肉、皮肤有无异常
•
以指腹触诊术肢动、静脉血管,了解静脉走行是否平直,粗细是否均匀,以及静脉瓣、分支情况;了解动脉位置、管径粗细、血管弹性、搏动情况等
•束臂与非束臂检查对比了解静脉血管弹性和扩张性•ALLEN 试验了解动脉供血情况
•
测量血压及对比双侧肢体动脉压差,排除动脉疾病(脉压>20mmHg 提示偏低侧动脉供血不足,血压低于100/60mmHg ,及动脉搏动微弱明显影响手术成功率及内瘘成熟)
物理检查
Sidawy AN, Gray R, Besarab A,et al. Recommended standards for reports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses[J]. J Vasc Surg, 2002:603-610
束臂与非束臂检查ALLEN 试验
①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉;②嘱患者反复用力握拳和张开手指5~7次至手掌变白;
③松开对尺动脉的压迫,继续保持压迫桡动脉,观察手掌颜色变化。若手掌颜色5s 之内迅速变红或恢复正常,即Allen 试验阴性,表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环;
相反,若5s 手掌颜色仍为苍白,即Allen 试验阳性,这表明手掌侧支循环不良。不宜做介入、动静脉内瘘等手术。
•血管条件评估的首选方法,简便易行,安全无创•可全面了解外周动静脉的走行、内径、管壁、血流方向、血流速度、血管内情况(肱动脉流速<70cm/s 者不易成熟)•超声检查应覆盖手术需要血管的全程,如上肢内瘘应了解腕部头静脉(和或贵要静脉)至头臂静脉血管情况;术侧桡动脉需了解从肱动脉至腕部桡动脉情况
•应和超声科医生充分沟通,让其明确检查者意图,做好超声检查及记录
•建议束臂及非束臂对比检查
超声检查
Korten E. Dialysis fistulae patency and preoperative diameter ultrasound measurements[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007,33:467-471.
关于超声报告
•物理检查•超声检查•CTA 检查
•DSA 检查(因创伤较大,不作为首选)
动静脉内瘘成熟评估
鼻烟壶腕部前臂
•视诊•触诊•听诊
物理检查
•观察内瘘瘘体段及流出段血管粗细是否均匀、走行是否平直、是否存在较多侧支、有无可供穿刺的血管
•观察是否存在血管的局部瘤样扩张或者局部血管迂曲、塌陷、狭窄,可行举臂试验
•观察内瘘侧手的甲床、手指、掌背部颜色,有无苍白、肿胀、静脉曲张等表现,判断血运是否良好
•注意肩颈、胸壁、颜面部是否存在浅表血管扩张,有无颜面部肿胀
•局部是否存在皮肤红肿、破溃、硬结等感染表现
视 诊
•举臂试验(Arm elevation tests)是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法
•举臂试验是指患者取卧位,举起内瘘侧上肢,与身体约呈90度,观察瘘体及流出段血管塌陷情况
•正常表现为随着内瘘侧上肢的抬高,内瘘瘘体及流出段血管塌陷,反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅
举臂试验
举臂试验(阴性)举臂试验(阳性)
•用手指指腹触摸内瘘全程血管(吻合口周围至上臂),了解血管走行、粗细、弹性、血管张力、有无迂曲、扩张、狭窄、硬结等,应结合束臂与非束臂
•双指适当加压或者手掌尺侧触摸内瘘震颤,明确震颤强弱、传导距离、均匀程度等,注意与吻合口动脉搏动相鉴别•行搏动增强试验明确是否存在吻合口狭窄
•存在分支的内瘘,应了解主干与分支的相对情况,可短时压闭分支进行比较
•对比双手的皮温、握力、活动度是否相同,有无肢体肿胀
触 诊
•搏动增强试验(Pulse augmentation)主要用于判断内瘘流入段血管功能
•用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端,观察压闭处远端搏动是否增强
•正常表现为远心端搏动明显增强,提示供血动脉血流量充足,动脉及吻合口无明显狭窄
博动增强试验
成熟内瘘•听诊主要通过辨别内瘘处杂音性质以及杂音分期来评价内瘘的情况
•听诊时要注意杂音的音调、分期和连续性•使用听诊器依次听诊流入段、瘘体及流出段
•正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音。杂音强度以吻合口最强,向近心端逐渐减弱
听诊
总 结
•内瘘优先的原则
•重视动静脉内瘘的物理检查•术前、术后都应综合评估