抗癫痫药物联合应用的方案选择

抗癫痫药物联合应用的方案选择

美国约有三百万人受到癫痫病的困扰，这持续性加重了健保支出负担。有人估计在2010年，全美直接和间接的相关支出约为176亿美元。癫痫发作一般被分为全面性和部分性，其中部分性发作（Partial-onset seizures，POS）患者占到癫痫患者总人数的三分之二。

虽然抗癫痫药物（AED）治疗是目前治疗手段的主要方式，但是只有60-70%的患者能在初始单药治疗后达到无痫性发作的治疗目标。余下30-40%的患者应选择另一种AED继续单药治疗或联合使用其他AED作为添加治疗药物。

关于AED联合治疗部分性癫痫患者相关研究的数据显示，药物联用可使15-35%的患者无发作，使12-29%的患者发作频率减少一半以上。有效地控制癫痫发作不仅仅能使患者减轻临床症状，也能为患者节省巨额的潜在医疗支出（难治性癫痫患者的医疗支出可达到无发作患者的8倍）。

在美国目前有超过20种临床应用的AED，这为临床医师在尽量减少不良反应的前提下选择AED联用方案带来了挑战。有假说认为合理的药物联用方案是选用不同作用机制（mechanisms of action，MOA）的药物联用，可作用于不同的药物靶点；比起相同MOA 的药物联用更加有效，产生不良反应的风险更低。

虽然这一假说仅是理论上的，而且没有随机临床研究比较不同MOA与相同MOA抗癫痫药物联用的疗效差异，相关的人群研究和其它已有证据也很少，（但是上述假说仍然被广泛接受）。

为检验根据MOA选择AED联用方案是否比不根据MOA选择AED联用方案更为有效，特别是不同MOA药物联用是否比相同MOA药物联用更为有效，鲁本健康分析公司（Truven Health Analytics）的Margolis药理学博士等设计了一项对已有的、来源于大人群样本的资料进行分析的研究。

该研究以治疗方案持续时间作为耐受性和疗效的衡量依据（因为若耐受性和疗效不佳，癫痫医师会及时调整药物使用方案——译者注）。2014年6月9日相关结果被JAMA Neurology 在线发表。

表1：根据作用机制进行的抗癫痫药物分类

药物作用机制（缩写）抗癫痫药物

钠离子通道阻滞剂（SC）卡马西平、乙苯妥英、磷苯妥英、拉克酰胺、拉莫三嗪、奥卡西平和苯妥英钠

γ-氨基丁酸类似物（G）氯硝西泮、地西泮、加巴喷丁、鲁米那、普瑞巴林、扑痫酮、噻加宾和氨己烯酸

突触小泡蛋白A结合剂（SV2）左乙拉西坦

其它作用机制（M）双丙戊酸、非尔氨脂、托吡酯、丙戊酸钠、

丙戊酸和唑尼沙胺

本研究使用Truven Health MarketScan Commercial Claims数据库，该数据库包含从2004年7月1日至2011年3月31日加入多种健保计划的九千六百万患者信息。

从中筛选出的患者特征为：确诊为部分性癫痫、长时间（≥90天）服用2种以上AEDs联合治疗、成年（≥18岁）。共有8615名患者入选。主要结局指标是治疗方案持续时间，即从AED联合应用开始到结束的天数，并以之评价健保资源的使用情况。

入选的患者药物联用情况如下：3.3%为G+G、7.5%为G+SV2、8.6%为G+M、13.9%为SC+SC、19.0%为G+SC、21.5%为SC+M、26.3%为SC+SV2。

相同MOA药物联用（本研究内为G+G和SC+SC）方案持续时间最短，与不同MOA药物联用相比有着较高的方案中止风险。和G+G方案相比，应用G+其它MOA药物的患者住院风险显著降低（P=0.02）。和SC+SC方案相比，应用SC+其它MOA药物的患者急诊就诊风险显著降低（P=0.03）。

本研究显示，应用不同MOA抗癫痫药物联用方案具有更高的有效性，并有更低的住院及急诊就诊风险。因此，不同MOA抗癫痫药物联用是更佳的治疗策略，有助于制定最优AED 联用方案。但MOA在AED联用过程中起到的作用仍需进一步研究，基于MOA的药物联用方案是否还有其它影响疗效的因素也需进一步揭示。