如何提高病历书写质量
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6
病历的重要性
• 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。
• 电子病历与纸质病历具有同等效力
• 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评 估与反馈制度。
• 医务部门负责病历的质量管理。--协调
7
病历的重要性
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
8
病历的重要性
• 医院：医疗质量和医疗安全 ---- 核心
代表医院管理水平、等级综合实力！
• 医师：医疗、科研、教学能力，门面！ • 集团：经济效益和社会效益！！
19
医疗机构病历管理规定
• 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩 微技术等对纸质病历进行处理后保存。
• 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存 时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年
• 住院病历保存时间自患者最后一次住院出 院之日起不少于30年。
20
病历书写基本规范(2010版)
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
4
系列讲座内容
一、病历的重要性 二、解读医疗机构病历管理规定（2013版） 三、解读病历书写基本规范（2010版） 四、解读电子病历系统功能规范（2010版） 五、病历书写规范与示例 六、住院病历质量检查质控要点 七、病案首页填写说明 八、病历书写与医疗制度落实
5
病历的重要性
• 随着我国法制化社会制度的建立健全， 病历的法律效力及社会功能逐渐提高和延 伸，使用范围和使用量迅速扩大，患者与 社会对病历数量质量的要求、依据的可靠 程度、监督程度，已经超过病历创作者及 医疗机构管理人员对病历的认知程度。因 此，统一要求，规范书写，加强病历质量 监控和管理，成为卫生行政管理部门及医 疗机构的一项重要管理Байду номын сангаас作。
11
医疗机构病历管理规定
• 环节病历排序顺序：体温单、医嘱单、入 院记录、病程记录、术前讨论记录、手术 同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉 记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术 后病程记录、病重（病危）患者护理记录、 出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意 书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊 记录、病危（重）通知书、病理资料、辅 助检查报告单、医学影像检查资料。
13
医疗机构病历管理规定
• 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。检查 检验结果及时交由患者工作。
• 门(急)诊病历由医疗机构保管的规定（略）。 • 患者住院期间，住院病历由所在病区统一
保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院 病历带离病区时,应当由病区指定的专门人 员负责携带和保管。 • 任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐 匿、销毁、抢夺、窃取病历。
如何提高病历书写质量
1
大医精诚
----如何提高医疗质量
“水之积也不厚， 则其负大舟也无力”
2
基础建设：
医疗行为的规范 各项医疗制度的制定+完善+培训+落实 综合目标考核体系的建设 医院等级评审目标的落实 医疗质量督导检查整改体制……
切入点？
病历质量 格式规范---内涵
3
如何提高病历书写质量 系列讲座
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
• 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
大医精诚 大爱仁心
9
医疗机构病历管理规定
• 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历 编号制度，为同一患者建立唯一的标识号 码。
• 电子病历应将病历号与患者身份证编号相 关联。
• 住院病历应当标注页码或者电子页码。 • 病历表格编号“医疗表格统一编号1-68”
10
医疗机构病历管理规定
• 按照《病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《电子病历基本规范》 《中医电子病历基本规范》 的要求书写病历
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医疗机构病历管理规定
• 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及 经卫生计生行政管理部门或者医疗机构授 权的负责病案管理、医疗管理的部门人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患 者病历。
• 病历复制或者查阅规定-----病案科要求
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医疗机构病历管理规定
• 医疗机构可以为申请人复印： 门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医 嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 （病危）患者护理记录、出院记录、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病理报告、检验报告等辅助检查 报告单、医学影像检查资料等病历资料。 无主观病历：
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医疗机构病历管理规定
• 病案装订顺序：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程 记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、会诊记录、病危 （重）通知书、病理资料、辅助检查报告 单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、 病重（病危）患者护理记录。
16
医疗机构病历管理规定
• 主观病历：死亡病历讨论记录、疑难病历 讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、 病程记录等。
• 《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事 故争议时，这些主观性病历资料应当在医 患双方在场的情况下封存和启封。
17
医疗机构病历管理规定
• 公安、司法、人力资源社会保障、保险以 及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理 案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险 审核或仲裁、商业保险审核等需要，
• 提出 、提供证明材料，医疗机构可以根据 需要提供患者部分或全部病历。
• 经办人员提供证明材料-----医务部审核备案
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医疗机构病历管理规定
• 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或 者其委托代理人、患者或者其代理人在场 的情况下，对病历共同进行确认，签封病 历复制件。
• 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 • 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 （已经复印部分内容绝对不能更改）
病历的重要性
• 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。
• 电子病历与纸质病历具有同等效力
• 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评 估与反馈制度。
• 医务部门负责病历的质量管理。--协调
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病历的重要性
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
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病历的重要性
• 医院：医疗质量和医疗安全 ---- 核心
代表医院管理水平、等级综合实力！
• 医师：医疗、科研、教学能力，门面！ • 集团：经济效益和社会效益！！
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医疗机构病历管理规定
• 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩 微技术等对纸质病历进行处理后保存。
• 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存 时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年
• 住院病历保存时间自患者最后一次住院出 院之日起不少于30年。
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病历书写基本规范(2010版)
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
4
系列讲座内容
一、病历的重要性 二、解读医疗机构病历管理规定（2013版） 三、解读病历书写基本规范（2010版） 四、解读电子病历系统功能规范（2010版） 五、病历书写规范与示例 六、住院病历质量检查质控要点 七、病案首页填写说明 八、病历书写与医疗制度落实
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病历的重要性
• 随着我国法制化社会制度的建立健全， 病历的法律效力及社会功能逐渐提高和延 伸，使用范围和使用量迅速扩大，患者与 社会对病历数量质量的要求、依据的可靠 程度、监督程度，已经超过病历创作者及 医疗机构管理人员对病历的认知程度。因 此，统一要求，规范书写，加强病历质量 监控和管理，成为卫生行政管理部门及医 疗机构的一项重要管理Байду номын сангаас作。
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医疗机构病历管理规定
• 环节病历排序顺序：体温单、医嘱单、入 院记录、病程记录、术前讨论记录、手术 同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉 记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术 后病程记录、病重（病危）患者护理记录、 出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意 书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊 记录、病危（重）通知书、病理资料、辅 助检查报告单、医学影像检查资料。
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医疗机构病历管理规定
• 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。检查 检验结果及时交由患者工作。
• 门(急)诊病历由医疗机构保管的规定（略）。 • 患者住院期间，住院病历由所在病区统一
保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院 病历带离病区时,应当由病区指定的专门人 员负责携带和保管。 • 任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐 匿、销毁、抢夺、窃取病历。
如何提高病历书写质量
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大医精诚
----如何提高医疗质量
“水之积也不厚， 则其负大舟也无力”
2
基础建设：
医疗行为的规范 各项医疗制度的制定+完善+培训+落实 综合目标考核体系的建设 医院等级评审目标的落实 医疗质量督导检查整改体制……
切入点？
病历质量 格式规范---内涵
3
如何提高病历书写质量 系列讲座
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
• 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
大医精诚 大爱仁心
9
医疗机构病历管理规定
• 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历 编号制度，为同一患者建立唯一的标识号 码。
• 电子病历应将病历号与患者身份证编号相 关联。
• 住院病历应当标注页码或者电子页码。 • 病历表格编号“医疗表格统一编号1-68”
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医疗机构病历管理规定
• 按照《病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《电子病历基本规范》 《中医电子病历基本规范》 的要求书写病历
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医疗机构病历管理规定
• 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及 经卫生计生行政管理部门或者医疗机构授 权的负责病案管理、医疗管理的部门人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患 者病历。
• 病历复制或者查阅规定-----病案科要求
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医疗机构病历管理规定
• 医疗机构可以为申请人复印： 门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医 嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 （病危）患者护理记录、出院记录、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病理报告、检验报告等辅助检查 报告单、医学影像检查资料等病历资料。 无主观病历：
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医疗机构病历管理规定
• 病案装订顺序：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程 记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、会诊记录、病危 （重）通知书、病理资料、辅助检查报告 单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、 病重（病危）患者护理记录。
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医疗机构病历管理规定
• 主观病历：死亡病历讨论记录、疑难病历 讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、 病程记录等。
• 《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事 故争议时，这些主观性病历资料应当在医 患双方在场的情况下封存和启封。
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医疗机构病历管理规定
• 公安、司法、人力资源社会保障、保险以 及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理 案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险 审核或仲裁、商业保险审核等需要，
• 提出 、提供证明材料，医疗机构可以根据 需要提供患者部分或全部病历。
• 经办人员提供证明材料-----医务部审核备案
18
医疗机构病历管理规定
• 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或 者其委托代理人、患者或者其代理人在场 的情况下，对病历共同进行确认，签封病 历复制件。
• 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 • 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 （已经复印部分内容绝对不能更改）