脑梗塞疑难病例观察记录
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护理病例讨论记录
科室:一病区
时间:年月日讨论性质:1. 特殊□地点:疑难□
参加者:危重□
2. 死亡□传阅者:
讨论对象:
床号:103 姓名:刘仁英性别:女年龄:69 岁住院号129280
1.入院诊断:脑梗塞
2.出院或死亡诊断:出院
主持者:孙岷虹职务:护士长职称:护师
记录者:王彦
讨论经过:(包括病史摘要,发言人等)
1.简要病情:患者缘于20年无明显诱因下出现反复头晕头痛不适,无喷射样呕
吐,无高热,无四肢乏力,于外院查头颅CT示:脑梗塞。今来我院就诊,门诊拟“脑梗塞”收治入院。追问病史,患者既往高血压史30年,慢性结肠炎7年,急性胰腺炎20年。自发病以来,精神好,饮食好,睡眠一般,二便正常。
2.
3.治疗原则:活血化瘀,滋养肝胃
4.简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施:
护理问题:知识缺乏
护理措施:1、向病人介绍有关疾病的知识及治疗
2、向病人做好疾病的相关健康宣教
护理问题:恐惧
护理措施:1、有针对性的做好心理护理,可通过倾听其谈话,维持开放性的沟通,提供疾病的信息,协助病人从事活动
2、为病人创造舒适的环境,减少不良刺激
3、病人介绍环境,床位医生及床位护士
5.目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施:
护理问题:活动无耐力
护理措施:1、患者应适当休息,保证足够的睡眠,参加力所能及的工作,提倡适当的体育活动
2、饮食适当控制钠盐及动物脂肪的摄入,避免高胆固醇饮食。多食含维生素,蛋白质的食物,控制食量总热量,以清淡,无刺激食
沈英:予低盐普食,忌食高胆固醇饮食,忌烟酒
季青:定时定量服药,定期测量血压,参加力所能及的体育活动
讨论结果:
脑梗塞多数为老年人并发高血压或者心血管疾病,愈后效果也不太理想,所以在初发时期,护士应当做好各项护理工作,鼓励病人进行己所能及的体育运动,定期测量血压,严密观察生命体征,饮食控制,加强病人对疾病的认识,了解出院后的健康教育,养成良好的生活习惯,饮食习惯