急性心肌梗死PPT课件

（多伴下壁梗死）
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2 心肌酶
心肌细胞发生不可逆损伤其释 放的酶进入血清，其含量在急性期 中都升高，常达正常值的2-10倍以 上，并显示时间—活性变化，对
AMI 诊断有重要价值。
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急性梗死后血清酶动态变化
CK-MB CK
开始上升 4-8
时间（h）
峰值时间 （h）
12-24
或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动 脉灌流量严重不足。
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三、心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、情绪激动，饱餐或用
力大便后。
亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠 状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、 炎症、先天性畸形所致。
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病理生理
（一）对收缩功能的影响：
急性梗死后的心肌其周围心肌缺血——代谢产生过 量乳酸——局部的酸中毒——不能产生足够的ATP来 驱动钠泵和钙泵——收缩力减弱——整体心肌运动的 不协调或出现反向运动——影响整个心脏的功能。 坏死心肌达左心室总面积25％时，常出现左心衰 竭；达40％时，几乎无例外地发生心源性休克，且为 不可逆性。
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病因和发病机制
冠状动脉粥样硬化造成管腔狭 窄和心肌供血不足，而侧支循环尚 3
一、冠状动脉完全闭塞
病变血管粥样斑块内或内膜下出血，
管腔内血成或动脉持久性痉挛，使管腔 发生完全的闭塞。
二、心排血量骤降
休克、脱水、出血、严重的心律失常
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临床表现
一、梗塞先兆
发病前数日可有前驱症状，如原有心绞痛近
日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或
硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。
有或无心绞痛史而突发上腹部剧痛、恶心、
呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常者。
心电图 可显示ST段一时性抬高或降低，T
波高大或明显倒置。
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急性心肌梗死
南医大第三临床学院 急诊医学教研室 南京市第一医院 急诊中心 戴国强
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急性心肌梗死(AMI)大多数是由冠状动 脉急性血栓性闭塞引起持久而严重的心肌缺 血坏死。 少数病例可由冠状动脉痉挛引起。 临床多表现有长时间严重胸骨后疼痛； 心电图特征呈进行性改变和血清心肌酶时 间-活性变。 可有心律失常、心力衰竭或休克的发生。
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辅助检查
一、心电图（EKG） 要作常规12导联EKG，必要 时作18或22个导联，并应连续
观 察对比。
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EKG动态改变是：
①起病1-2小时内可出现异常高大的T波；
②数小时后ST段明显抬高≥0.1mV，躬背 向上与直立的T波形成单向曲线，1-2日后ST 段逐渐恢复至等电位线，T波倒置；
回复正常
3-4
时间（d）
4-8 12-24
3-4
LDH1 1-5
24-96 12-20
GOT LDH 6-12 12-24 24-48 48-72 3-7 7-14
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血肌红蛋白，在AMI后升高 较CK略早；肌钙蛋白-I（cTnI） 对
早期检测的灵敏度优于CK-MB，
AMI发生后3-6小时，即可检出。
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（3）超声心动图
心肌缺血后立即心肌收缩性 受到损害，用超声心动图可检出 室壁运动异常。AMI超声学敏感
④陈旧性期：坏死Q波，ST段在等 电线，T波直立。
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心肌梗死定位诊断：
广泛前壁 前间壁 前侧壁 下壁
V1-5 V1-3 I，AVL，V5-6 II III AVF
正后壁 广泛下壁
V7-9 V1，2是高R波 II III avF V7-9
右室梗死
V4R-V6R
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（二）对心肌舒张功能的影响： 早期心肌的水肿、炎症，使心肌
的僵硬度增加，顺应性减低，心肌的 弛缓功能下降，表现为左心室压力曲 线最大上升速率dp/dt减低和等容舒张 期的延长，使左室舒张压升高，肺淤 血加重。
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（三）缺血心肌膜电位降低
自律活动随电位减小而不断增强——形 成异位性节律，最常见的是室性过早搏动。 缺血区心肌细胞受损伤的程度不一，造 成复极化的速度不均匀，易引起折返性室性 心动过速或心室纤颤。 缺血和坏死直接影响传导系统，或迷走 神经张力增强，引起缓慢性心律失常和房室 传阻滞。
肌
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根据心电图ST-T的演变将 AMI分为四期：
①超急期：ST段抬高，T波高耸宽大， 对应导联（下壁与前壁，下壁与高侧壁，
V1.2 与V7.8）ST段下移。
②急性期：出现坏死Q波，ST段抬高，T 波直立或终未T波倒置。
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③近期（也有称亚急性期）：坏 死Q波，ST段已降到等电线，T波倒 置，先浅渐深倒置再变浅倒置。
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二、症状
（一）胸痛 是典型的最早症状
性质；压榨样沉重感。
部位；胸骨后。
放射；可放射至心前区、左上内侧、
咽部、下颌、左背肩胛及上腹部。
持续时间；15~30分钟以上。
含硝酸甘油；不能缓解。
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常伴有头晕、气短、大汗、恶心呕 吐、焦虑、频死感。 约一半患者先有不稳定性心绞痛的发 作。 20％左右病人无典型胸痛，以糖病者 和老年人多见，或出现非胸骨后疼痛， 或呼吸困难，或仅有头昏、乏力等。 可突然出现左心衰竭，休克, 心律失 常，猝死为首发症状。
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③发病1-2日内出现病理性Q波（宽度
>0.04S、深于同导联1/4R波，同时R波减小。 Q波在3-4日内稳定不变；
④急性心内膜下心肌梗死无Q波出现，ST 段明显压低，在胸导联上常达0.4-0.6mV，T 波倒置，其改变常持续1-2日以上；
⑤局灶性心肌梗死（非Q波心肌梗死）
的EKG改变除无病理性Q波外，与穿壁性心
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三、体征
表现焦虑、不安、大汗淋漓、面色苍白、 四肢冰凉。 前壁AMI在发病1-2小时内常伴有交感神 经亢进，心率增快和（或）血压上升； 下壁AMI可伴有副交感神经亢进，心率 减慢和（或）低血压。
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第一心音减弱，可有第二音分裂， 可闻S3或S4。心尖部发现新的收缩期杂 音，提示乳头肌功能不全或断裂，室 间隔穿孔致二尖瓣返流，透壁性梗死， 有时可出现心包磨擦音。 病后第一周体温可升高，血压多数 透壁性梗死病人，收缩压较梗死前下 降10-15mmHg。