车险人伤理赔宣导(江苏)

☆担心扣证扣车及追究法律责任 ☆车辆已保险,赔偿保险公司会承担 ☆为减少损失扩大事实或变更伤者身份 ☆不法分子弄虚作假,骗取保险赔款

医疗机构的因素
由于我国目前医疗体制不健全及医院的商业化运作， 致使交通事故中涉及人员伤亡医疗的费不断攀升，医疗浪 费现象普遍存在，且越来越严重，同时，还存在以药养医、 不良医生利用伤者不懂医进行谋利等现象，就会有如下表 现： ⑴、反复、依赖型仪器检查； ⑵、高价格、浪费型药品及医用材料运用； ⑶、疗养型住院，挂床医疗； ⑷、续医医嘱欠严谨，院外休息时间及续医费用不合理；甚 至人情 医嘱逐渐成为一种普遍现象。 ⑸、非外伤医疗、搭车治疗用药等等。 这些现象的存在，迫使我们必须对医疗过程进行跟踪调查。

社会其他个人或机构的因素
1.代索赔公司和不法法律从业人员利用人伤案件扩大事实 进行虚假骗赔 2.伪造人伤事故进行诈骗
二、人伤理赔的现状
（一）理赔数据
（二）队伍状况
（三）存在问题
（一）理赔数据

车险人伤赔款支出的增长

车险人伤案件数量的增长
车险人伤案件案均的增长 车险人伤标准的逐年走高


（二）队伍状况

司法鉴定机构的因素
因为行为与责任的不对等，缺乏相应的监管，导致司 法鉴定部门、假肢配置机构、劳动能力鉴定部门等在进行 相关鉴定时，往往会出现以下一些情况：
☆带有强烈的同情心理，出具鉴定结果大部分倾向伤者和本 行业利益，鉴定结果缺乏公正性。
☆鉴定者为了经济利益甚至非法牟利,鉴定标准“就高不就 低”、“低残高评”，“无残定残”，甚至参与出具虚假 鉴定书。 ☆司法鉴定人员专业技能限制，导致明显错误鉴定。
2. 伤情、治疗方案复杂性和损失项目不确定性： 车祸伤一般多为复合伤，治疗涉及多个临床医疗科室， 如：外科、内科、口腔科、五官科、骨伤科、泌尿科、妇 产科、烧伤科、运动康复科等；同时因治疗方案和恢复期 的不同，使伤者所需的诊疗费、误工费、护理费、残疾器 具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费等赔偿费用 很难在早期予以确定，必须随时对伤者的治疗、转归进行 跟踪调查。
车险人伤理赔宣导
运营中心人伤作业处
目录

行业车险人伤理赔现状

大地车险人伤理赔介绍
第一部分 行业车险人伤理赔情况
一、 车险人伤理赔的特点 二、影响人伤理赔的因素 三、车险人伤理赔的现状
车物与人伤案件损失特性比较
调查
事故发生时
车物
损失费用静止
核定损失
事故成因 事故责任 保险责任
事故损 失类型


二、车险人伤理赔的主要问题

人伤案件的过程管理落实不到位，走形式情况 严重，有的形式都没走到。而各级公司对人伤 过程监控难以做到心中有数。
人伤案件的费用审核还存在比较松散的问题， 尤其部分人伤力量薄弱的中心支公司。 人伤案件诉讼频率高，诉讼应对困难，目前的 人伤诉讼应对方法，内部协同不够，外部争取 也难以有力
第二部分 大地车险人伤理赔介绍
一、车险人伤理赔面临的形势 二、车险人伤理赔的主要问题 三、车险人伤理赔的工作重点
四、车险人伤理赔的工作组织
一、车险人伤理赔面临的形势

人伤赔款上升迅速
– 今年1-6月，公司车险已结总赔款19.85亿，
比08的同期的19.97亿减少0.12亿。 – 今年1-6月，公司车险人伤已结总赔款7.41亿， 比08年同期的6.19亿增加1.22亿元。
基于此，我们必须跟踪每一个可能涉及司法鉴定的案件，及 时对不公正不合理的鉴定提出异议。

执法部门的因素
☆交警为减少纠纷、息事宁人、及时结案,赔付标准“就 高不就低”，偏向伤者或人情赔偿等 ☆ 法院为所谓“和谐社会”，以及某些利益，不遵守相 关法规，乱调乱判现象普遍
针对执法部门处理案件的特点，我们必须对案件赔 偿处理过程及时跟踪，为公正处理提供调查证据。

人伤赔款占比迅速扩大
– 今年1-6月，人伤赔款占比37.98%，比上年
同期的31.43%上升6.55个百分点。

人伤赔款中三大项占比扩大，上半年死补费 （36.61%）+医药费（29.37%）+残补费 （22.30%）=88.28%，比去年同期上升1.1个百分 点。 人伤赔款中残疾相关费用恶性增长明显，其中残 补费去比年同期增长58.18%，残疾器费比增 53.47%。 人伤案件大量滞留，隐含的风险巨大 – 至6月底共滞留69535条。占系统总滞留任务 135533条的51.30%。



车险人伤案件调查中存在的问题
☆ 缺少完善人伤调查制度及管理机制 ☆ 存在人伤案件都是真的不会有假的思想 ☆ 存在重车物查勘轻人伤调查的态度 ☆ 忽视人伤案件的前期查勘和过程调查 ☆ 重人伤案件的调查形式轻调查的质量 当前，公司人伤案件管理中，由于查勘探视等 案件调查工作没有落实到位，导致案件虚假、 费用虚高等情况屡有发生，影响了案件处理， 为此，加强人伤案件的调查跟踪势在必行。
治疗费用 误工费用 伤残赔偿
人伤
损失费 用开始
护理费用 抚养费用 死亡赔偿
履行赔偿
调查
调查方向， 判断事故真伪， 明确保险责任。 其他费用 确定损失
调查
过程调查、损失监控
1.
事故发生时损失的不确定性：
车辆或财物在事故发生时，受损程度和损失状况已固 定。而人伤，则刚开始，会随时间的推移、治疗方案的迥 异、并发症的多寡、以及受伤人员的年龄、体质等因素而 变化，致损失费用不能很快得到确定，这就要求我们必须 对案件进行跟踪调查。
人力配备 不足 年龄偏大 专业技能 有待提高
队伍状况
兼职比例 过高
理赔从业 资历较短
（三）存在问题

管理制度有待完善，队伍建设严重滞后 前期介入意识薄弱，管控重点不突出 诉讼案件管理不力，案件处理困难


内、外沟通不及时，费用审核不严谨
主动服务意识欠佳，职能定位不清晰 业务技能普遍不高，缺乏全局意识
一、车wk.baidu.com人伤理赔的特点
1、相关法规模糊，政策尺度不一； 2、专业技能要求高，涉及知识面广； 3、证据提取困难，处理难度较大；
4、案件周期较长、案均赔款较高
5、医疗费用逐年增高、事故补偿标准大幅增加
二、影响人伤理赔的因素
当事人在事故后心态变化对案件的影响 1、伤者方面

☆小伤大养,以伤养病 ☆借机谋求高额的赔偿 ☆隐瞒病史、冒名顶替或诈伤 2、被保险人或车主方面: