疼痛患者管理(2018)

40份合格4分， 32份合格3分， 24份合格2分， 20份合格1分， 10份以下0分。
抽查40份归档病历 评估工具选择正确 评估全面、及时、准确，有记录
病情变化时，用药后及时评估 镇痛实施后疼痛评估时间为： • 口服给药，60分钟 • 皮下注射给药，30分钟 • 静脉注射给药，15分钟后 • 使用止痛泵期间疼痛评估每4小时一次
奥施康定® 全球销量第一的镇痛药物
• 有效成分：盐酸羟考酮 • 控释技术：独特的ACROCONTIN®控释技术 • 2009年： 全球销售34亿美金
盐酸羟考酮
ACROCONTIN®技术
奥施康定®
奥施康定:采用独特的双相释放技术开发的 羟考酮
快速起效
羟考酮 Oxycodone
持续起效
+
康定技术
AcroContinTM
• 咳嗽：
轻松地咳嗽-A 因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成-B 因为疼痛，咳嗽无法进行-C
第二步实施镇痛
护士该做什么？
癌痛治疗的现代观念
注意具体细节 关注危险因素
口服首选
WHO三阶梯止痛 治疗原则
按时给药：慢 性疼痛应选择
控缓释制剂
剂量个体化
按阶梯给药
1. 按阶梯治疗
如果疼痛继续加剧 如果疼痛继续加剧
癌痛治疗核心药物
硫酸吗啡
WHO认为吗啡用量是 衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标
为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物 代表治疗癌症疼痛？
• 吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且 价格不昂贵
• 研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药 代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药—— 阿片受体拮抗剂纳络酮
• 起作用时间与半衰期相等 • 可随时增加剂量
为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物 代表治疗癌症疼痛？
• 可经多种途径给药： – 口服，止痛时间长，并发症少，无效时可 增加剂量。 – 当不能口服时，可选用以下途径
1. 经直肠 2. 静脉点滴 3. 肌肉或皮下注射 4. 硬膜外或蛛网膜下腔
美施康定®的特点及优势
标准
评价方法
分值
4.癌痛
（2）选择合适的评估工具，动态 抽 查 40 份 近 半 年 的 归 档 癌 痛
规范化
评估疼痛，有疼痛评估、病情变 病历，重点查看剂量滴定和
化、剂量滴定等用药情况、疼痛
4分
护理
爆发痛处理的评估记录（查 处理及不良反应等记录。对癌痛
（21分） 患者动态评估率≥90%
护理记录或疼痛评估单）
随访
• 建立随访信息（双向信息）
patients
♥
Doctors &nurses
护士的困惑
• Bp •P •R •T
• Pain？--
难
评估
如果我们不能恰当地评估疼痛， 我们将永不能恰当地治疗疼痛。
• 发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标
• 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点
癌痛评估与记录----护理实践
体温单
医嘱
疼痛评估单／ 护理记录单
常规、量化、动态、全面的评估原则
情 景 短 剧（一）
• 人物： • 患者：赵大妈，65岁，文盲，胃癌 • 护士：小王
• 地点： • xx医院病房
• 事件： • 疼痛评估
我觉得很难把疼 痛说出来。形容 疼痛是件很困难
的事情。
让病人说出疼痛 ♥
按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医 生指导
服用阿片类药物有可能出现的不良反应，告知预防措施 药物需在家中妥善保管
第四步患者随访
如何落实？
护理检查标准
标准
评价方法
分值
4.癌痛
（4）建立癌痛患者随访制度，对 接受癌痛规范化治疗的患者进行 查阅随访制度和随访记
规范化 定期随访、疼痛评估并记录。出 录 本 ，随机选择 3名 出
Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT
奥施康定®
奥施康定双向释放的临床意义
• --- 1小时内快速起效 • --- 利用奥施康定直接滴定方案，简化
阿片类药物滴定方案 • --- 12小时持续长效 • --- 定时服药，更好的顺应性 • --- 血药浓度平稳，更小的不良反应
客观的疼痛评估
功能活动评分法 FAS
• 评估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或 进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响
• 主要适用于急性疼痛评估 • 评分标准：
A-未受限：功能活动未因疼痛受限 B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限
• 翻身：
轻松地翻过去-A 因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B 病人因为剧烈疼痛无法翻身-C
三阶梯给药
含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选择第一、 二、三阶梯药物。
第一阶梯：非阿片类，主要为非甾体类（NSAID), 代表药物为扑热息痛、阿司匹林
第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因 第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。
以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加 NSAID。
WHO世界卫生组织
实施镇痛
非药物：
心理支持
选择舒适体位 分散注意力 物理疗法
第三步观察记录
药物疗效、不良反应 再次评估
什么是剂量滴定？
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个 体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药 剂量，称为剂量滴定。
什么情况下需要滴定？
未用过阿片类药物需要阿片类药物进行治疗
对弱阿片类药物治疗不满意，需要用强阿片类药物 进行治疗
有效成分：硫酸吗啡 控释片剂：采用独特的、先进的CONTIN®控释 技术 给药途径：口服给药（推荐给药方式） 全球知名品牌：二十余年成功的临床应用历 史
美施康定®作为控释片的优势
给药一次，绝大多数患者可达12小时持续平 稳镇痛，可减少用药次数，方便长期服用 延长药物有效作用时间，可很好地改善睡眠 血药浓度稳定，大大降低不良反应和耐药性 的发生，并进一步降低 “成瘾”的发生 长期应用安全可靠，患者依从性高
1 静脉-----15分钟 2 皮下-----30分钟 3 口服-----1小时
疼痛评估（强度） -主观： -客观：
主观疼痛评估
适用于具有交流能力的患者
视觉模拟评分法
数字评分法 √
脸谱法 √
词语描述法
基于个体需求 在整个住院过程中 使用同一种工具
数字评分法（NRS）
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
3. 按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小 时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不 是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。
4. 个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很 大，所以阿片类药物并没有标准量。应 该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正 确的剂量。
5. 注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应，目的是要患者能获得最佳 疗效而发生的副作用却最小。
4.癌痛
规范化 （3）病区内有疼痛治疗知识教育宣传栏或 实地考察，查阅病历，访谈
可及的疼痛宣教资料；对癌痛患者实施有 癌痛患者，了解健康教育落 4分
护理
效的健康教育并有记录。
实情况。
（21分）
酌情给分
检查细则：健康教育
1、患者知晓自己服用的麻醉药的药名。 2、患者及家属能说出止痛药主要不良反应及预防措施。
已经应用阿片类药物的患者疼痛进展，需要进一步 加大剂量
由于长期用药不足，需要高强度快速干预
药物剂量滴定的目的
确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 迅速进行疼痛控制 全程掌握剂型疼痛的解救量
控制疼痛的标准—3-3标准
数字评估的疼痛强度<3或达到0； 24小时疼痛危象次数<3； 24小时内需要解救药物次数<3； 阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。
• 强度、部位、性质
• 时间变化
20份在院病历中
• 伴随症状
首次评估记录完成的及时性：8小时之内
• 加重或缓解的因素
疼痛评估的全面性 全院患者每日一次第五生命体征的评估
• 治疗效果及副反应等 • 情感、行为、认知和社
会文化因素
护理检查标准
收治相关科室开展示范医院创建活动组织落实情况（79分）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
重度
主诉疼痛程度分级法（VRS）
轻度 疼痛
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 ຫໍສະໝຸດ Baidu痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用 止痛药物，睡眠受干扰
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
脸谱法Wong- Baker
①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服； ④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼泪大哭。
可及的健康教育资料：健康3、教患育者处能方正确、使视用频疼宣痛教评、分平表台。教育、宣传栏等
健康教育记录：护理记录或4、患患者者健依康从性教好育，大没课有堂明相显关的的疼痛会治议疗、误课区件。、照片等记
录。
5、患者及家属知晓出现疼痛应及时联系医护人员。
健康教育落实：患者有没有掌握，是不是按健康教育的内容在执行。
疼痛患者管理
课堂目标
1、说出癌痛患者护理操作流程 2、正确运用所学的知识评估病人的疼痛
情况 3、简述三阶梯止痛原则 4、掌握吗啡滴定的护理
癌痛患者护理操作流程
T评itle 估
实施 镇痛
观察 记录
健康 教育
随访
疼痛治疗的第一步
评估
护理检查标准
收治相关科室开展示范医院创建活动组织落实情况（79分）
疼痛患者宣教会
健康教育（一）
让患者及其家属明确：
疼痛是可以缓解，不要忍痛 与医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要 配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法 止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次
健康教育（二）
阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长 期及重复用药仍然有效
疼痛评估要素
• 强度 • 时间变化 • 部位 • 性质 • 伴随症状 • 加重＆缓解 • 治疗＆效果 • 情感、行为、认知和社会文化因素
疼痛评估对象
• 对所有病人进行疼痛筛查 • 对发现存在疼痛的病人进行进一步评估
疼痛评估时机（频率）
• 疼痛作为第五项生命体征评估 • 发生疼痛随时评估 • 镇痛措施后及时再评估：
2-5
吗啡片
5
0
10:20
10mg
2-5
吗啡片
5
0
21:00
10mg
2-6
吗啡片
5
0
6:20 10mg
2-6
吗啡片
5
1
9:50 10mg
患者吗啡滴定结束，现感右侧胸背部钝痛，NRS评分1分，今起予硫酸吗 啡缓释片20mg po q12h镇痛。
第四步健康教育
如何到位？
护理检查标准
标准
评价方法
分值
睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛
未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物
阿片类药物耐受患者的疼痛处理
吗啡滴定案例
患者赵xx，男性，69岁，患者因确诊食 管癌7月，拟“1.食管恶性肿瘤（食管中段中分 化鳞癌伴肺、肝、腹膜后多发淋巴结转移）2.癌 性疼痛”收住入院。 2-5 10:20患者诉感右侧胸 背部钝痛，NRS评分5分，无恶心呕吐，无出汗， 进软食稍有梗阻感。遵嘱予开始吗啡滴定，予吗 啡片10mg口服。 11:20患者安静休息，自诉疼痛 缓解，NRS评分0分。滴定过程见下表。
标准
评价方法
分值
4.癌痛 （1）建立癌痛动态评估机制，患
规范化
抽 查 20 份 在 院 癌 痛 病 历 的 首 者入院后，护理人员在8小时内完
20份合格4分， 18份合格3分，
次护理记录，包括对有无疼 4分 16份合格2分，
护理 （21分）
成对患者的全面疼痛评估，并有 记录。
痛、部位、性质和评分。
14份合格1分， 14 份 及 以 下 0 分 。
2. 口服给药
• 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 与静脉注射同样有效 • 更易于控制和更有自主性 • 不易成瘾及产生耐药
Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand
护理 院后一周、二周、一个月（或出 院癌痛患者，电话确认
院后一周、三周）的电话随访率 有无随访。
（21分）
4分
一周随访率符合2分，部分 符合1分，不符合0分；二周 及一个月随访率符合各得1 分，不符合0分（或三周随 访率符合2分，部分符合1分， 不符合0分）
≥70%
解 读： 随访制度
及时性
随访率
内容完整性