风湿性疾病概论

缓 腕、膝、髋、踝
休息后加重
软组织为主 部分
不对称下肢 大关节炎 必有,功能受限
缓 膝、腰、DIP
活动后加重
骨性肥大 小部分
负重关节症状 明显 腰椎增生,唇 样变
急聚 大拇趾
痛剧烈,夜间重
红、肿、热、 少见
反复发作
无
不定 手关节或其 它部位 不定
少见 偶见
无
注：PIP：近端指间关节；MCP：掌指关节；DIP：远端指间关节；
风湿（Rheuma）源于古希腊语，指 一种流动的物质。反映了最初人们推想体 液的失调或异常流动导致疾病。
目前认为风湿是指关节、关节周围软 组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。
风湿性疾病( rheumatic diseases) 是指一大类病因各不相同,但均累及关节 及其周围组织的疾病.
结缔组织病(Connective tissue disease, CTD)：一般是指病变主要发生于结缔组织， 具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及 坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病,是 风湿性疾病的一大类。
如果临床高度怀疑
抗SSA
阳性 可能是SLE
阴性 STOP
不符合任何 一种CTD
考虑为 重叠综合征
核仁型 高滴度 提示硬皮病
斑点型 高滴度 提示MCTD
ENA 检测
抗SS-A
抗SS-B
干燥综合征 SLE
干燥综合征 SLE
抗RNP MCTD
均质型 提示 活动期SLE
着丝点型 CREST硬皮病
的一种类型
STOP
在大约80%的类风湿关节炎患者中可 以检出抗-CCP，但在非类风湿关节炎患 者中却极少出现阳性结果，其特异性在 98%左右。
而且，在疾病早期甚至在未发病之前就 可检出抗-CCP抗体
低滴度抗CCP意义较小。
起相当高的致残率和病死率。 ➢ 随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾
病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现。 ➢ 与其它学科、专业关系密切
风湿病流行病学
30%的人群有关节炎/背痛 20%的人群求医 随着年龄的增长患病率增加
风湿病危害（占人群的%）
关节炎症状 需药物治疗 关节炎致残 风湿病致死
故称其为抗核抗体谱。
抗核抗体筛检
在没有提示性病史和/或体征的情况下， 不推荐用于大范围的筛检实验。因为假 阳性率可能会增高。
当抗核抗体是阴性结果时，系统性红斑 狼疮 (SLE) 发病率极低 。
检查的灵敏度在95%以上; 但在没有临床 特征的情况下不具有诊断价值。
具有诊断意义的自身抗体
类风湿关节炎：类风湿因子 (有20%—30% 的类风湿关节炎患者是血清阴性的，这种情 况尤其出现在疾病病程的早期)
实验室和其他辅助检查
一般检查
血常规 尿常规 血沉 免疫球蛋白 补体
自身抗体
抗核抗体谱 抗磷脂抗体 类风湿因子
抗中性粒细胞胞浆抗体
病理
诊断 治疗 预后
抗核抗体谱
抗核抗体 抗dsDNA抗体
抗ENA抗体
影像学检查
X线 MRI CT
实验室检查在自身免疫性疾病中的作 用
但是，在非结缔组织疾病中抗核抗体阳性结 果通常只呈现出较低的滴度。
在抗核抗体为阳性结果但滴度较低（比有临 床意义的水平低）时，谨慎评估其临床意义 可能会有助于减少某些不必要的治疗。
抗核抗体滴度
如果抗核抗体滴度为1：40或更低，并且无目 的性的做了这项检查——那么就有理由认为这 个结果没有临床意义——但是也不能百分之百 确定。
骨关节炎→起始运动时出现的、为 时短暂的僵硬；
类风湿关节炎→持续性的僵硬；
风湿性多肌痛→严重的晨僵
常见关节炎的关节特点
关节
RA
AS
OA
痛风
SLE
周围关节炎 起病 首发
痛性质
肿性质 畸形
演变
脊柱炎和(或) 偶有骶髂关 节病变
缓 PIP、MCP
持续性,休 息后加重 软组织为主 常见,明显 影响功能 对称性多关 节炎 偶有
风湿性疾病=5D
病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死亡。 国外描述结缔组织病转归时称之为5“D” 痛苦（discomfort） 残废（disability） 死亡（death） 药物中毒（drug toxity） 经济损失（dollar lost）
风湿病日益受到重视的原因
➢ 风湿病患者大量存在。 ➢ 该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引
如果抗核抗体滴度为1：80，评估时可能性会 很多。
如果抗核抗体滴度为1：160或者更高，那么 风湿病临床医生就要加以考虑——并非意味着 所有的患者都患有风湿类疾病，但是其中一部 分人会有这种可能性。
抗核抗体
抗核抗体阳性
抗双链DNA 抗-Sm 抗-SS-A 抗-SS-B
抗核抗体阴性
强力提示
抗-Sm 抗-SS-A 抗-SS-B
30 20 5-10 0.02
常见风湿性疾病的发病情况
风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行 病学调查以16岁以上人群为例
RA 0.32%-0.36% AS 0.25% SLE 0.07% pSS 0.3% OA 50岁以上50%
风湿性疾病的分类
弥漫性结缔组织病
脊柱关节病
退行性变 晶体性 感染因子相关性疾病 其它
主要疾病名称
SLE, RA, pSS, SSc, PM/DM, MCTD, 血管 炎病
AS，Reiter综合征，银屑病关节炎，炎症 性肠病关节炎
OA 痛风，假性痛风 反应性关节炎，风湿热 纤维肌痛，周期性风湿，骨质疏松症，继
发于其它系统疾病的关节、骨病
风湿性疾病的病理特点
病名
OA SSc RA AS SS DM/PM SLE 血管炎病 痛风
抗核抗体阴性的狼疮”是否存在？“
抗核抗体阴性但抗Sm抗体强阳性的患者 可以明确为狼疮。
抗磷脂综合征APS
狼疮抗凝物 （LA）， 抗心磷脂 （Acl）检测
部分自身抗体的同种异型（IgG, IgM 和IgA） 可以进行定性和定量，抗心磷脂抗体就是其 中之一。
抗心磷脂抗体
如果抗心磷脂抗体检查结果为阳性，需 要在3—6个月之后重复检查，以诊断是 否有抗磷脂综合征。
30%的患者在疾病早期呈阴性 如果初检为阴性，需在发病后的半年到
一年中复查。 不是评判疾病进展的精确指标 。
抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP
与疾病进展具有很好的相关性 与类风湿因子联合用于诊断时可以增加
诊断敏感性 与类风湿因子相比更具特异性。（90%
vs 80 %）。
抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP
常见症状鉴别
疼痛
炎性疼痛——下午及晚间加重。 机械性损伤疼痛——与特殊动作相关。 臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重——多与脊柱炎 相关。 夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛——痛风。 全身性疼痛—风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。
常见症状鉴别
僵硬和肿胀：一个较客观，可靠及 诊断价值较大的症状，与疾病的活 动程度相关。
非风湿性疾病中的RF阳性
衰老 感染： 细菌性心内膜炎， 肝脏疾病, 结核病，
梅毒, 病毒感染（尤其是腮腺炎，风疹及流行 性感冒） 寄生虫病。 肺部疾病：肉状瘤病，肺间质纤维化，硅肺， 石棉沉着病。 其他：原发性胆汁性肝硬化，恶性肿瘤（尤其 是非白血性白血病和结肠癌）
类风湿因子在类风湿关节炎中的意义
全面病史采集+正确的体格检查 正确诊断的基础
有些疾病临床体征突出，有特征性， 对诊断具有重要意义。
常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现
病名
SLE
pSS
皮肌炎 系统性硬化病 Wegener肉芽肿 大动脉炎 白塞病 RA AS OA
特异性表现
颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少， 多浆膜炎 口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒， 高球蛋白血症 上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 无脉 口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应 指趾畸形，梭形肿胀 脊柱强直，腰髋活动受限 远端指间关节受累，赫伯登结节，布夏尔结节
风湿性疾病概论
华中科技大学同济医学院附属同 济医院风湿科 张胜桃
风湿病是一门与临床及基础 众多学科相互交叉、相互渗透的学 科，临床表现复杂多样，这也是该 类疾病容易误诊的主要原因之一。
rheumatic diseases
重点内容
风湿性疾病的相关概念 风湿性疾病的分类及主要病种 风湿性疾病的临床特点及诊断要点 风湿性疾病的治疗原则及主要方法
忽略或重新检查
二线抗体
抗dsDNA（double-stranded DNA） 系统性红斑狼疮中的抗Sm抗体(30-40% 敏
感性) 抗SS-A抗体和抗SS-B抗体 抗Scl-70抗体 抗着丝点抗体 抗组蛋白抗体
ANA筛选 （滴度）
ANA阴性
ANA阳性见于下列情况
如果临床轻度怀疑 STOP
和过去有所不同的是：抗心磷脂抗体水 平的高低并不能作为血栓形成的预测指 标。
IgG抗体比IgM抗体更具特异性。
狼疮抗凝物与抗心磷脂
在患者中，可能会出现两者之中一个阳 性而另外一个是阴性，也可能两者都是 阳性。
狼疮抗凝物阳性警惕： 禁止使用肝素和口服抗凝药物 不适宜作为随访指标。
干燥综合症
辅助诊断自身免疫性疾病 监测疾病进程 预测预后 评估治疗效果 获得疾病的病因学和发病机制的新视角
抗核抗体（ANA）谱
抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不同成份。 当这些成份由于各种原因被暴露而不能消失时，
被淋巴细胞识别后将产生相应的自身抗体。 因为能出现不止一种针对细胞核成份的自身抗体，
40%—70%的干燥综合征患者抗核抗 体检测会出现阳性结果，它支持干燥综 合征的诊断，阴性结果不能排除诊断 。
医生必要时需检测抗核抗体的两种亚型： 抗SSA抗体和抗SSB抗体。
硬皮病
局限型 抗着丝点抗体
抗核抗体阳性
弥漫型 抗Scl-70抗体
抗核抗体阳性
类风湿因子阳性的相关情况
类风湿关节炎（50 - 90%） 系统性红斑狼疮（15 - 35%） 干燥综合征 （75 - 95%） 系统性硬化病 （20 - 30%） 冷球蛋白血症 （40 - 100%） 混合性结缔组织病（50 - 60%）
炎症性
靶器官病变
非炎症性
关节软骨变性
皮下纤维组织增生
滑膜炎
附着点炎
唾液腺炎、泪腺炎
肌炎
小血管炎
不同大小的动、静脉炎
关节腔炎症
提示风湿病的表现
发热 体重下降 乏力 头痛 脱发 皮疹 光敏 肌痛 结节 雷诺现象
关节痛 关节炎 眼干 口干 眼炎 粘膜溃疡 浆膜炎 心脏炎 肠炎 尿道炎
肾炎 癫痫 认知障碍 神经病变 流产 血栓 Hb下降 WBC下降 PLT下降 自身抗体（+）
自身免疫性疾病（Autoimmunity disease，AID ）：一般是指由于机体 的免疫调控机制失常，引起自身免疫病 理损伤而产生的一组疾病。许多风湿性 疾病是自身免疫性疾病.
风湿性疾病的临床特点
属自身免疫病，其发生与感染、遗传因素，性激素等因素有关。 基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症。 患者可有多系统、多脏器受累。 发病情况差异大，为异质性疾病. 血清学检查：多种自身抗体. 对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应。 早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改善。
一线抗体：抗核抗体 (ANA)
在结缔组织疾病中抗核抗体经常会出现阳 性结果，在其他非自身免疫疾病中也常常 会出现阳性结果，例如： 感染性疾病 （如：非洲淋巴细胞瘤病毒、 病毒性肝炎）。
肿瘤（如：非白血病性白血病、淋巴瘤、 黑素瘤和其他一些实体瘤）。
相当数量的健康个体（3-5％）也可能会出 现抗核抗体阳性，约20-40％正常老人 阳性。
Wegener‘s肉芽肿：抗中性粒细胞胞浆抗体 。 系统性红斑狼疮：抗dsDNA抗体和抗Sm抗体 干燥综合征：抗SSA抗体和抗SSB抗体
评估预后的自身抗体
有少部分自身抗体的检测结果可用于评 估预后，例如： 肌炎中Jo-1与肺间质病变、雷诺现象等。 抗核蛋白体抗体—可能与狼疮脑炎具有 相性
SLE
高滴度 典型SLE 抗组蛋白
活动期 药物狼疮
观测患者病程进展
抗核抗体的滴度与疾病活动度并无关联， 也不应该采用这个指标来观测系统性红 斑狼疮的病程。
血沉 抗dsDNA 和补体水平：与疾病的活动度
有较好的相关性，可以用于指导治疗方 案的制定。
观测患者病程进展
许多自身抗体（类风湿因子RF， 抗核抗 体ANA， 可提取性核抗原ENA ，抗Jo1等）与疾病的变化程度没有一致性，仅 能在诊断过程中采用一次。