2020年脑卒中规范化诊治简明手册6.抗凝篇

第六节抗凝治疗

一、抗凝剂种类及作用机制主要包括肠外抗凝和口服抗凝二种。肠外抗凝包括：

1、凝血酶间接抑制

剂：肝素、低分子肝素等；2、凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、阿加曲班等。口服抗凝包括：1、传统口服抗凝剂：维生素K拮抗剂（华法林）； 2. 新型口服抗凝药物（NOAC）s ：凝血酶直接抑制剂（达比加群）及X因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（国内上市名为艾多沙班）等）。

二、急性缺血性脑卒中抗凝治疗

1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I ，A）。

2. 对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III ，C）。

3. 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I，B）。

4. 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II ，B）。

5. 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II ，B）。

三、心源性缺血性脑卒中或TIA 的抗凝治疗

1、伴有心房颤动

2014中国卒中二级预防指南推荐意见：

1. 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在

2.0 ～

3.0（Ⅰ，A）。

2. 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、

利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ，A），选择何种药物应考虑个体化因素。

3. 伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推

荐阿司匹林单药治疗（Ⅰ，A）；或阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ，B）。

4. 伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机，建议出现神经功能症状14 d 内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ，B）。

5. 缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h 的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ，B）。

2016 欧洲心脏病学会（ESC）卒中二级预防的推荐

1. 房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或LMWH抗凝治疗（III 有害, A）

2. 对于抗凝治疗期间发生TIA 或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗

（IIa,C）

3. 对于抗凝治疗期间发生中-重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒中和出血风险，中断抗凝治疗3-12 天。（IIa,C）

4. 对于罹患卒中的房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到启动或重启口服抗凝药物治疗。（IIa, B）

5. 如果INR高于1.7（或者正接受达比加群治疗的患者，如果aPTT超出正常范围），不建议使用rtPA 全身溶栓治疗。（III 有害,C）

6. 对于有卒中病史的房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。（I,B）

7. TIA 或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。（III 有害，B）

8. 在出血原因或相关风险因素已被治疗或控制后。房颤患者的口服抗凝治疗可在颅内出血4-8 周后重启。（IIb, B）

2016ESC卒中/TIA 发生后启动或继续抗凝治疗

2017中国心房颤动患者卒中预防规范推荐：房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。具体建议：①短暂性脑缺血患者，第 1 天时启用抗凝药。②轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第 3 天启用抗凝药。③中度脑卒中（NIHSS 8~15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。④重度脑卒中（NIHSS >16分）患者，第12 天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。⑥ 房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。

2、其他心源性栓塞

（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA 患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为 2.5 ；范围2～3；Ⅱ，B）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5 ；范围2～3；Ⅱ，B）。

（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR 值为 2.5 ；范围2～3；Ⅱ，B）。

（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA 后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ，C）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅱ，B）。

（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA 患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ，B）。

（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱ，B）。

（6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA 病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ，B）。

四、几种特殊情况下脑卒中患者的抗凝治疗