麻醉深度及监测PPT

Fig： BIS, HRV, and PI values before and
10, 30, 60, 120s after incision
指脉波 形降低
伤害性 刺激
交感 兴奋
存在外界伤害性刺激时，灌注指数与肾动脉血流
量的波动一致。
外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性感
受的程度。
指脉波型是“理想麻醉状态”的一个重要指标。
意识消失
肌肉松迟 肌松药物
抑制伤害性刺激反应
阿片类药物和 血管活性药物
超过0.6MAC的吸入 麻醉药物浓度多为
抑制伤害性感受
意识消失后患者 没有外人所感受
到的“疼痛”
小剂量心血管 活性药物使 麻醉更平稳
心血管活性药物 作为麻醉药的一个成份
P<0.01
end-tidal desflurane concentration (%)
循环稳定
麻醉后交感失张力
手术后交感高张力
麻醉中的容量填充
术后钠水潴留
麻醉时组织自主调 节功能下降
患者术前禁 食禁饮脱水
麻醉诱导药物的 扩血管作用
诱导期急性 超容量填充
血流动 力学平稳
组织充 分灌注
维持较 深的麻醉
有助于 术后恢复
降低PONV 的发生率
肌松药
心血管活性药物？
心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分
HR、Bp
BIS
HR、Bp ↑ ，BIS↑－麻醉过浅 HR、Bp ↑ ，BIS→ －“镇痛”不全
HRV
HRVI
0~20为“镇痛”过度 20~40“镇痛”适当 40~60为“轻度镇痛不全” >60为“镇痛不全”
AEP Entropy
指搏脉压图与伤害性感受的关系
Value
Value
65
60
55
BIS
传统麻醉深度观念的缺陷：
根据刺激强度不断变化的手术操作而改变麻醉
深度， 易产生麻醉过浅和或过深。
无法科学合理地评价伤害性刺激反应。
二 关于麻醉深度监测
监测内容
意识
肌松
伤害性
交感
刺激 内分泌反应
意识监测（镇静深度监测）
BIS<50 意识消失
肌松监测：技术成熟，药物作用效果明确 伤害性感受监测：
事件记忆
（生活中的事件 和插曲）
语义记忆 （一般和专业知识）
非陈述性记忆 （内隐记忆）
技术和操作
（知道如何做）
启动效应
（增强对近期经历 事件的辨别能力）
深麻醉对于学习记忆功能的影响还是未知。
手术和创伤发生时中枢杏仁核，基底神经节，小 脑区域的内分泌激素，儿茶酚胺类物质增加被认 为与内隐记忆的形成有关,并不依赖于麻醉深度。
☺ 从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的 麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制 交感-内分泌反应和血流动力学的波动。
☺ 新的用药组合出现，可改变传统的麻醉方法。
☺ 通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激 的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患 者进入麻醉状态
☺ 当意识消失时，患者即已进入麻醉状态；以后所 谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机 体应激反应两者间的平衡而已。
labetalol+ nicardiping group
表：四组患者苏醒质量的比较
例数 烦躁 [n(%)] 恶心呕吐[n(%)] 追加欧贝的量(mg) 疼痛[n(%)] 追加芬太尼的量(mg)
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麻醉深度及监测
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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一 麻醉深度
临床麻 醉层面 （深度分级）
哲学层面 （意识消失）
外界刺激
外
内
显
记忆隐记记忆忆意识
通过增加麻醉深度完全消除内隐记忆的观点是否正确？
陈述性记忆 （外显记忆）
8
P<0.01
7
P<0.01
6
5 4
3 2
1 0
Des
Labe
Nic
Labe+Nic
Group Fig. The end-tidal desflurane concentrations during LC of patients within four groups
Des: desflurane group, Labe: labetalol group, Nic: nicardiping group, Labe+Nic:
(Iselin-Chaves IA, et al. Anesthesiology. 2005; 103:925–33, Deeprose C, et al. British Journal of Anaesthesia. 2004, 92: 171-7)
手术过程中麻醉深度波动与内隐记忆形成有关。
(Chantal Kerssens, et al. Anesthesiology. 2005; 102:57–62)
50
HRV
45
PI
40
35
30
before
10s
30s
60s Time
Fig：BIS, HRV, and PI values before and
10, 30, 60s after tracheal intubation
70
60
BIS
50
HRV
40
PI
30
20
10
0
before 10s
30s
60s
120s Time
哲学层面的麻醉不代表可以完成手术
逃避反射 交感兴奋 神经内分泌反应过度 患者疼痛吗？
伤害性 感受
意识
疼痛
MAC的概念和意义
1.7MAC
完全抑制插管时心血管反应
1.2-1.3MAC
95%患者对切皮刺激无反应
1MAC
50％患者不发生体动反应
0.6MAC 意识消失
☺ “麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻 醉深度。
相对于中性词语，带有负性情感的词汇更容易形 成内隐记忆。
(Gidron Y, et al. Neuroreport, 2002,13: 139-142)
内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记 忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反 应为主，仍然可以认为是无意识的产物。
意识消失就是全 身麻醉的开始， 意识恢复就是全 身麻醉的结束。 因而无所谓深度 与否
仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过 程，将现有的各项参数组合在一起进行综 合判断，并通过给出各自的权数进行加权 平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实 时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉 的最优化控制和自动控制 。
三 如何改进我们的麻醉
如何减少麻醉手术中血流动力学的波动
不可以牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法维持循环稳定 不可以所谓“循征医学”的结论，通过小剂量升压药物维持