最新压疮的分期及护理课件ppt
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➢ 1、风险评估：对高危患者及时评估、上报、做 好重点交班（入院8小时内） Braden量表包括哪些项目？（高危，极高危的 界定））
➢ 2、加强皮肤护理：
保持床单位清洁干燥，无皱褶 出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、擦干，更换衣服
和床单 失禁后立即清洁皮肤 腹泻病人肛周给予美宝或红霉素软膏涂擦保护皮肤 使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂 干燥皮肤每天使用皮肤保湿剂
易被忽视的压疮（一）
1、引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等）
2、气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定 面罩时面部的压痕
3、血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的 皮肤破损
易被忽视的压疮（二）
胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和 撕胶布）
协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成 皮肤撕裂性损伤
护理重点 •清除焦痂和腐肉
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗创口 •外科清创 •难以切除的焦痂和腐 肉使用刀片做表面划痕 画上V字样痕迹 ，使用 清创胶+水胶体敷料溶 解
•感染的创面可以做细 菌培养，使用抗生素
现代护理的发展方向——防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
压疮预防
此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、 耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖的
部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。
护理重点
•清除腐肉 •减少损伤 •促进肉芽组织生长 •预防和控制感染 •请伤口小组会诊
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗创口 •刮除或剪去腐肉，局部 使用清创胶，外敷渗液 吸收贴（泡沫敷料、藻 酸盐） •有感染者使用抗感染的 敷料（银离子）
护理重点
•保护上皮组组织 •促进上皮爬行
创面处理
① 小水疱（直径小于5mm） 未破的小水疱要减少和避 免摩擦，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直 接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷 料撕除。也可使用中药外涂，局部保护。
② 大水疱（直径大于5mm） 可在无菌操作下抽吸，然 后用无菌棉签挤压或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆 泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。也可使用中药 外涂，局部保护。
注意事项
1、应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩 擦力的部位，以减轻摩擦力。
2、同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料 卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压 力。
3、黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷 边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液 流出或卷边，应及时更换。
➢ 2期
真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面， 周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充 满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥 的周围无坏死组织的浅表溃疡。
➢ 4期
组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会 有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。
此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没 有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、 肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。
护理重点
•清除腐肉 •保护暴露的骨骼
或肌腱 •减少死腔 •控制感染
压疮的分期及护理
压疮的概念
2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或/和皮下 组织由于压力或复合有剪切力和摩擦力发生作用而 发生的骨隆突处的局限性损伤。
2016年NPUAP将压力性溃疡更名为压力性损伤
更新分期：
1、用阿拉伯数字替代罗马数字 2、“可疑深部组织损伤”去除“可疑”
两个字。3、增加了“医疗器械相关性压 力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”
手术过程中体位性压疮
压疮在中国
国内观点 压疮完全可以预防，院内压疮发生的标 准为０。 除不许翻身特殊病人外一律不得发生压 疮，带压疮入院者不准扩大。
国外护理对压疮的观点
国外护理的观点认为：压疮一部分是 可以预防的，但并非全部。
护理不当确能发生压疮，但不能把所 有压疮都归咎于护理不当。
NPUAP2016压疮分期及护理
➢ 深部组织损伤期（去掉可疑） ➢ 1期 ➢ 2期 ➢ 3期 ➢ 4期 ➢ 不可分期 ➢ 医疗器械相关性压力性损伤 ➢ 粘膜压力性损伤
➢ 深部组织损伤期
深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织 受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色， 或形成充血性水泡。
与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛Fra Baidu bibliotek硬
肿、糜烂、松软、较冷或较热。
护理重点
•保护 •减压 •促进血运
此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深 层组织的破溃。
处理方法： 1、保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
2、对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料； 3、有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择
敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋 势。 4、中药（美宝、伤油）外涂 [功能主治] 清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、 灼伤。
➢ 1期
在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。
与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、松 软、较冷或较热。
护理重点
•此期为可逆性改变， 如及时去除致病原因， 则可阻止压疮的发展。
•保护 •观察发展趋势
处理方法
1、护士应做好评估和 交接班，减压、减少摩 擦、潮湿等因素，改善 血液循环。 2、外贴水胶体敷料 （多爱肤、透明贴） 3、外涂美宝、伤油
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗伤口 •清创胶保护骨骼肌肉， 外敷渗液吸收贴有感染 者使用抗感染的敷料， 必要时请外科清创
➢ 不可分期：
组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂所 覆盖，无法确定其实际深度。
除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，才 能确定其深度及分期。
足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整 且无红肿或波动性）相当于天然的（生物的） 遮盖物，不应清除。
③ 真皮层破损： 首先用生理盐水清洗伤口，然后根 据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸 盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次 数。浅表的溃疡可以使用新鲜的鸡蛋内膜外敷，注意取 膜时尽量不要污染膜的内面。
➢ 3期
全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、 肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行
➢ 2、加强皮肤护理：
保持床单位清洁干燥，无皱褶 出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、擦干，更换衣服
和床单 失禁后立即清洁皮肤 腹泻病人肛周给予美宝或红霉素软膏涂擦保护皮肤 使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂 干燥皮肤每天使用皮肤保湿剂
易被忽视的压疮（一）
1、引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等）
2、气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定 面罩时面部的压痕
3、血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的 皮肤破损
易被忽视的压疮（二）
胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和 撕胶布）
协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成 皮肤撕裂性损伤
护理重点 •清除焦痂和腐肉
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗创口 •外科清创 •难以切除的焦痂和腐 肉使用刀片做表面划痕 画上V字样痕迹 ，使用 清创胶+水胶体敷料溶 解
•感染的创面可以做细 菌培养，使用抗生素
现代护理的发展方向——防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
压疮预防
此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、 耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖的
部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。
护理重点
•清除腐肉 •减少损伤 •促进肉芽组织生长 •预防和控制感染 •请伤口小组会诊
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗创口 •刮除或剪去腐肉，局部 使用清创胶，外敷渗液 吸收贴（泡沫敷料、藻 酸盐） •有感染者使用抗感染的 敷料（银离子）
护理重点
•保护上皮组组织 •促进上皮爬行
创面处理
① 小水疱（直径小于5mm） 未破的小水疱要减少和避 免摩擦，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直 接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷 料撕除。也可使用中药外涂，局部保护。
② 大水疱（直径大于5mm） 可在无菌操作下抽吸，然 后用无菌棉签挤压或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆 泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。也可使用中药 外涂，局部保护。
注意事项
1、应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩 擦力的部位，以减轻摩擦力。
2、同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料 卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压 力。
3、黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷 边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液 流出或卷边，应及时更换。
➢ 2期
真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面， 周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充 满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥 的周围无坏死组织的浅表溃疡。
➢ 4期
组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会 有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。
此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没 有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、 肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。
护理重点
•清除腐肉 •保护暴露的骨骼
或肌腱 •减少死腔 •控制感染
压疮的分期及护理
压疮的概念
2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或/和皮下 组织由于压力或复合有剪切力和摩擦力发生作用而 发生的骨隆突处的局限性损伤。
2016年NPUAP将压力性溃疡更名为压力性损伤
更新分期：
1、用阿拉伯数字替代罗马数字 2、“可疑深部组织损伤”去除“可疑”
两个字。3、增加了“医疗器械相关性压 力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”
手术过程中体位性压疮
压疮在中国
国内观点 压疮完全可以预防，院内压疮发生的标 准为０。 除不许翻身特殊病人外一律不得发生压 疮，带压疮入院者不准扩大。
国外护理对压疮的观点
国外护理的观点认为：压疮一部分是 可以预防的，但并非全部。
护理不当确能发生压疮，但不能把所 有压疮都归咎于护理不当。
NPUAP2016压疮分期及护理
➢ 深部组织损伤期（去掉可疑） ➢ 1期 ➢ 2期 ➢ 3期 ➢ 4期 ➢ 不可分期 ➢ 医疗器械相关性压力性损伤 ➢ 粘膜压力性损伤
➢ 深部组织损伤期
深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织 受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色， 或形成充血性水泡。
与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛Fra Baidu bibliotek硬
肿、糜烂、松软、较冷或较热。
护理重点
•保护 •减压 •促进血运
此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深 层组织的破溃。
处理方法： 1、保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
2、对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料； 3、有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择
敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋 势。 4、中药（美宝、伤油）外涂 [功能主治] 清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、 灼伤。
➢ 1期
在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。
与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、松 软、较冷或较热。
护理重点
•此期为可逆性改变， 如及时去除致病原因， 则可阻止压疮的发展。
•保护 •观察发展趋势
处理方法
1、护士应做好评估和 交接班，减压、减少摩 擦、潮湿等因素，改善 血液循环。 2、外贴水胶体敷料 （多爱肤、透明贴） 3、外涂美宝、伤油
处理方法
•完全减压 •生理盐水冲洗伤口 •清创胶保护骨骼肌肉， 外敷渗液吸收贴有感染 者使用抗感染的敷料， 必要时请外科清创
➢ 不可分期：
组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂所 覆盖，无法确定其实际深度。
除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，才 能确定其深度及分期。
足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整 且无红肿或波动性）相当于天然的（生物的） 遮盖物，不应清除。
③ 真皮层破损： 首先用生理盐水清洗伤口，然后根 据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸 盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次 数。浅表的溃疡可以使用新鲜的鸡蛋内膜外敷，注意取 膜时尽量不要污染膜的内面。
➢ 3期
全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、 肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行