痛风的药物治疗(修)

增加尿酸排泄的药物
1. 丙磺舒
适应证： 适用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石患者。 用法用量： 成人 1 次 0，25g，每日 2 次，1 周后可增至 1 次 0.5g，每日 2 次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最 小有效量维持。 注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、 保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量 水分（每天 2500ml 左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱 化尿液的药物。定期检测血和尿 pH 值、肝肾功能及血尿酸和尿尿 酸等。
抑制炎症反应药
2. 非甾体抗炎药（NSAIDs）
注意事项：
⑴ 疗程要短，用量不宜过大，从小剂量开始使用；
⑵ 注意服法，口服药可在饭后服用，以减少对胃肠道刺激； ⑶ 有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮
喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰
竭患者禁用。
水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。
增加尿酸排泄的药物
2. 苯溴马隆
适应证： 原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长 期使用对肾脏没有显著影响，可用于 Ccr>20ml／min 的肾功能不全患者。 对于 Ccr>60ml／min 的成人无需减量，每日 50～100mg。通常情况下服 用苯溴马隆 6 ～8d 血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇 m]，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗 1 年以上（平均 13.5 个月）可以有效溶解痛风石 。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没 有药物相互影响。 用法用量： 成人开始剂量为每次口服 50mg，每日 1 次，早餐后服用。用药 1～3 周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及 14 岁以上患者每日 50～100g。 不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能 损害，国外报道发生率为 1/17 000。
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非布司他：经肝代谢，用于无法耐受别嘌呤醇或肾功不 全的患者
痛风的治疗药物
抗 痛 风 药 的 分 类
抑制炎症反应药
抑制尿酸合成药
促进尿酸排泄药
抑制炎症反应药
1. 秋水仙碱
作用特点：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，多数患者用药18～
24h后疼痛有所缓解。 作用机制可能是： (1)抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子 (2)抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应 用法用量：口服给药0.5mg/h或1mg/h，直至出现下列3个停药指标之 一 (1)疼痛、炎症明显缓解； (2)出现恶心、呕吐、腹泻等； (3)24小时总量达6mg。 注意事项：主要是严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也 可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。
高尿酸血症与痛风区别
高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血
尿酸水平（ 37℃）。
男性超过420μmol/L(7.0mg/dl) 女性超过360μmol/L(6.0mg/dl)
上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组
织中，可造成痛风组织学改变。 无症状高尿酸血症≠痛风病
增加尿酸排泄的药物
1. 丙磺舒

不良反应：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。
禁忌证 ： ①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。
③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治
疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患 者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使 用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本 品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋
长期尿酸盐结晶 在关节附近的肌腱、 腱鞘及皮肤结缔组 织中过多沉积，导 致单核细胞、上皮 细胞及巨噬细胞浸 润形成黄白色大小 不一的异物结节即 “痛风石”。 常见于耳廓、跖 趾、指间、和掌指 关节，多为关节远 端，多关节受累。
肾脏病变
午夜或清晨突然 起病，数小时内出 现受累关节的红、 肿、热、痛及功能 障碍等。 单 侧 拇 趾 及 第 1 跖趾关节最常见， 其余依次为踝、膝、 腕、指、肘。 可伴有发热、头 痛、白细胞升高等 症状。
痛风的药物治疗
临床药学室 黄羽
ห้องสมุดไป่ตู้2018-10-18
了解痛风…
随着居民生活水平的不断提高和生活方式的变化, 痛风的发病率
逐年升高。除此之外，痛风的发生还与遗传和环境因素密切相 关… …
主要内容
痛风的定义 高尿酸血症和痛风的区别 痛风病程分期 痛风的药物治疗
痛风的治疗药物
痛风的定义
噬细胞等固有免疫系统→IL-1β等炎症因子→关节炎症
痛风的药物治疗
HUA分型
尿酸排泄不良型:尿酸排泄<0.48 mg· kg-1·h-1,尿酸 清除率<6.2ml/min
尿酸生成过多型:尿酸排泄>0.51 mg· kg-1·h-1,尿酸
清除率≥6.2ml/min 混合型:尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1,尿酸清除率 <6.2ml/min
抑制尿酸合成的药物
2. 非布司他
注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率
增加，这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动 员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎 药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中 止非布司他治疗。 不良反应 ：常见药物不良反应（ >1 ／ 100 ， <1 ／ 10 ）主要 有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。 禁忌证 ：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患 者。
抑制炎症反应药
3. 糖皮质激素
作用特点：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和
NSAIDs时，可考虑使用糖皮质激素短程治疗。该类药的特点是起效快、缓 解率高，但容易出现症状的“反跳”现象，停药时可加用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs。 用法用量： 泼尼松口服 0.5 ～ 1mg/(kg·d）， 3 ～ 7 天后迅速减量或停用，疗程不 超过2周。 ACTH 25U 静脉滴注或 40 ～ 80U 肌内注射，可同时口服秋水仙碱 1 ～ 2mg/d，防止停药后“反跳”现象。
40mg qd po 1~3天之后减量，2周以后停药；此类药不能
用于预防
痛风的药物治疗
痛风慢性期的治疗
生活方式的改变（低嘌呤饮食、避免饮酒），避免使用升高 尿酸药物（噻嗪类利尿药、袢利尿剂）；控制危险因素（高 血压、肥胖）
降尿酸药物可预防反复发作、降低骨质破坏 /尿酸性肾病等
风险，但多在第2次痛风发作后再开始使用 无症状高尿酸血症的治疗时机：有危险因素者UA>8mg/dl开
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节 病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少的高尿酸血症直 接相关，属代谢性风湿病范畴。
内源性尿酸
80% 外源性尿酸 20%
每天产生750mg
进入尿酸池 尿酸池(1200mg) （每天排泄约 2/3 肾脏排泄600mg/日 500~1000mg) 1/3 肠内分解200mg/日
痛风的药物治疗
痛风急性期的治疗 缓解疼痛和炎症：NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素关节 腔内注射/口服
急性期禁用别嘌呤醇等降尿酸药物，否则症状加重、时
间延长 NSAIDs：足量2~5天→2周左右逐渐停药（症状消失至少 2天）；在开始降尿酸治疗后，继续服用小剂量可预防 发作，建议6~18个月
抑制尿酸合成的药物
1. 别嘌呤醇
适应证： ①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用 秋水仙碱或其他非甾体抗炎药，尤其是在治疗开始的几个月内： ②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病： ③用于反复发作性尿酸结石患者： ④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿 酸盐沉积、肾结石等。 用法用量： ①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次 50mg，每日 2～3 次。小剂 量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相 关的超敏反应。2～3 周后增至每日 200～400mg，分 2～3 次服用；严重 痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次 100～200mg，每日 2～3 次。
增加尿酸排泄的药物
抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而 降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关
节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90％以上的
HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。 代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。 在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外， 在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的 24h 尿尿 酸的排出量已经增加（>3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药 物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。
与HLA-B*5801 密切相关
抑制尿酸合成的药物
2. 非布司他
适应证： 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗；不推荐用于无临床症状 的高尿酸血症。 用法用量： ① 非布司他片的口服推荐剂量为 40mg 或 80mg，每日 1 次。 推荐非布司他片的起始剂量为 40mg，每日1次。如果 2周后，血尿 酸水平仍不低于 6mg ／ dl （约 360μ mol ／ L ），建议剂量增至 80mg，每日1次。 ② 给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。 ③ 轻、中度肾功能不全（Ccr 30～89ml／min）的患者无需调 整剂量。
痛风发病的先决条件是有高尿酸血症
高尿酸血症为生化类型；痛风为临床疾病 约有10%～25%的高尿酸血症者最终发展为痛风!
痛风病程分期
无症状高尿酸 血症期
无 症 状 高 尿 酸 血 症，抽血化验可发 现血尿酸浓度增高， 但未出现关节炎、 高尿酸石或肾结石 等临床症状。
急性关节炎期
痛风石与慢性关 节炎期
抑制尿酸合成的药物
1. 别嘌呤醇
用法用量：
②肾功能下降时，如 Ccr<60ml／min，别嘌呤醇应减量，推 荐剂量为 50～100mg／d，Ccr<15 ml／min 禁用。 注意事项 ：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当 使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。 不良反应 ：对别嘌呤醇过敏、严重肝、肾功能不全和明显 血细胞低下者禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应，主要发生 在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。
尿酸盐肾病：表现 为肾小管浓缩功能下 降、夜尿增多、低比 重尿、血尿、蛋白尿、 腰痛、水肿、高血压， 晚期为肾功能不全等。 尿酸性尿路结石： 尿酸结石呈泥沙样， 较小者可随尿排出， 常无症状；较大者可 有肾绞痛、血尿、尿 路感染、肾盂肾炎、 肾盂积水。
痛风的药物治疗
病理生理
嘌呤代谢终产物（尿酸）→生成或摄入过多、排泄减少 →高尿酸血症→尿酸盐（MUS）晶体沉积→激活树突/巨
痛风的药物治疗
痛风急性期的治疗
秋水仙碱：症状发作内24小时用药有效；推荐小剂量服用， 0.5mg tid po，可减少胃肠道副作用，并保证抗炎效果；
禁用于肝功能不全、胆道梗阻、腹泻难以耐受者； 0.5mg bid po长期使用，用于预防再次发作，必须与降尿酸药物
同时使用
糖皮质激素：用于严重急性发作或无法耐受 NSAIDs；泼尼松
始降尿酸治疗；无危险因素者UA>9mg/dl建议治疗；痛风患
者UA<6mg/dl为（1mg/dl=59.5μmol/l）
痛风的药物治疗
痛风慢性期的治疗
急性发作后2~4周，且同时使用预防药物前提下，开始 降尿酸治疗
别嘌呤醇：用于尿酸产生过多的病人100~300mg
qd，肾功不全减量 苯溴马隆：用于尿酸排泄低的病人；50~100mg
抑制炎症反应药
2.非甾体抗炎药（NSAIDs）
作用特点：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状。
作用机制： 抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成 而达到 消炎镇痛的作用。 用法用量： 双氯芬酸： 50mg，每天2～３次,75～150mg/d。 布洛芬： 0.3g，每日2次。 美洛昔康： 7.5～15mg/d，分1～2次服用。 塞来昔布（选择性COX-2抑制剂) ： 200mg，每天1～2次。 依托考昔（选择性COX-2抑制剂) ： 120mg，每天1次。