耐多药肺结核患者护理病例讨论

患者反复发热,胸闷及咳嗽咳痰6年,加重1月而入院,既往肺结核病史患者姓名XXX 床号27床性别男年龄25岁住院号10084463 6年,耐多药肺结核病史2年,肺含铁血黄素沉着症6年,持续耐多药方案抗结核治疗。

查体:T37℃P112次/分R26次/分BP107/59mmHg,青年男性,神志清,精神差,营养欠佳,喘憋貌,持续吸氧通畅,每4升/分,面色潮红、双下肢轻度浮肿、自述自发病来饮食睡眠差、体力、体重下降明显,近两年体重下降15kg. 触诊:浅表淋巴结未触及肿大,听诊:双肺呼吸音粗,右肺可闻及少许湿罗音及哮鸣音.肺部CT示:胸廓对称、气管纵膈居中、双肺野内见斑片状、斑点状、结节状、条索状、磨玻璃状、密度不均、边界模糊、其内可见空洞影、钙化灶、病灶以双肺中上野为主,所见支气管通畅,纵膈可见肿大淋巴结,双侧胸膜局限性增厚。

现病史:患者6年前查体发现双肺阴影,诊断不明,辗转某市人民医院,某胸科医院,301,309,协和等多家医院,最后在协和支气管镜活检确诊为“肺含铁血黄素沉着症”,给予激素冲击治疗半月,痰检抗酸杆菌阳性,确诊为:“继发性肺结核”,给予强化抗结核治疗,2年前确诊为耐药性肺结核。

既往史:肺含铁血黄素沉着症病史6年,8岁时行阑尾切除术,12岁时出现中度贫血,对症治疗后好转,否认高血压,糖尿病,高脂血症,慢性肾衰等慢性病史.否认结核病、乙肝、伤寒,猩红热等传染病史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史。

辅助检查痰 TB菌(2＋) 痰结核菌培养阳性耐药菌检测异烟

肼、利福平、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、氧氟沙星耐药

入院诊断:广泛耐药肺结核,肺含铁血黄素沉着症

5月28日彩超心电图示:右心室肥厚,肺动脉高压

6月4日血象 12.94×/L 6月12日血象 11.72×\L

肝肾功无异常。

诊疗经过

患者入院后给予特殊疾病病重护理,呼吸道隔离措施、持续吸氧、抗感染、强心、利尿、止咳、化痰、耐药肺结核等药物治疗,3天后病情好转,停病重护理,改为一级护理,继续对症耐药抗结核治疗。6月12日病情好转出院,院外继续氧疗,耐药结核病治疗。

入院后我们根据綦涛涛的病情,症状,提出以下护理诊断:

1 知识缺乏:缺乏耐药结核病的隔离防护措施

2 营养失调:低于机体需要量,与机体消耗增加,食欲减退有关

3 气体交换受损：与肺纤维化有关

4活动无耐力:与病人呼吸面积减少,换气功能障碍，严重缺氧有关

5 体温过高:与感染有关

6 焦虑：与病情反复及病程长有关

7 自我形象紊乱：与激素不良反应有关

1 知识缺乏:缺乏耐药结核病的隔离防护措施

应向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒隔离的重要性，指

导其采取积极的预防方法，嘱患者不随便吐痰，不对着别人咳嗽、打喷嚏、以防飞沫传播，咳嗽和打喷嚏时应轻掩口鼻，将痰液吐在专门配置的消毒液中，浸泡2小时后再弃去，外出时带口罩，房间每日开窗通风换气，紫外线灯照射消毒，并用消毒液擦洗家具和地面，餐具单独使用并定期煮沸消毒，最好独居一室，衣服被褥经常用日光暴晒，痰菌阳性者应进行呼吸道隔离，并彻底治愈防止感染他人。

向病人及家属解释病情，介绍治疗方法，药物的剂量，用法和副作用，使之对病情和治疗效果有一定了解，积极配合治疗。

2 营养失调:低于机体需要量,与机体消耗增加,食欲减退有关

加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力，嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养

3活动无耐力:与缺氧、呼吸困难有关

卧床休息，以减少组织对氧的需求，帮助机体组织修复，尽量将治疗和护理集中在同一时间完成，以保证病人有足够的休息时间，

4 体温过高:与感染有关

与细菌引起肺部感染有关，评估病人体温过高的早期症状和体征，每4小时测量体温、脉搏和呼吸、体温突然升高或骤降时，需随时测量记录，病人寒战时注意保暖，适当增加被褥，高热时给予物理降温，大量出汗时，及时更换衣物和被褥，并注意保持

皮肤的清洁和干燥。及时补充营养和水分，高热时消化吸收功能降低，机体分解代谢增加，营养物质大量消耗，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水或选择喜欢的饮料，

保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15～30min，病室温度适宜26℃，湿度控制在55﹪～65％.根据病情选择物理降温方

5 隔离防护措施

应向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒隔离的重要性，指导其采取积极的预防方法，嘱患者不随便吐痰，不对着别人咳嗽、打喷嚏、以防飞沫传播，咳嗽和打喷嚏时应轻掩口鼻，将痰液吐在专门配置的消毒液中，浸泡2小时后再弃去，外出时带口罩，房间每日开窗通风换气，紫外线灯照射消毒，并用消毒液擦洗家具和地面，餐具单独使用并定期煮沸消毒，最好独居一室，衣服被褥经常用日光暴晒，痰菌阳性者应进行呼吸道隔离，并彻底治愈防止感染他人。

6 焦虑由于病情危重，预后欠佳，患者出现焦虑、恐惧、抑郁、易激动、等心理，应该多于患者沟通，帮助其了解病情，相关治疗及护理，不要过分难过与紧张，多鼓励及安慰病人，以减轻不良情绪。

7 家庭氧疗指导

给予舒适体位，抬高床头，半坐位，以利于呼吸，遵医嘱给予氧

气吸入2升／分，并保持输氧通畅，必要时给予面罩吸氧，注意患者呼吸频率、节奏、深度、发绀状态和血压变化，监测生命体征，注意体温变化，指导患者有效吸氧，严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防油、防震、防热，氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击，防止爆炸，氧气瓶应放于阴凉处，并远离烟火和易燃品，所有供氧装置给氧装置，包括鼻氧导管、面罩、湿化瓶等一切氧疗用品均应定期消毒，专人使用。

需要讨论问题

1 病人呼吸面积减少,换气功能障碍、严重缺氧,氧疗的护理

2 糖皮质激素的副作用

患者长期应用激素，有可能出现水及电解质紊乱、骨质疏松、血糖增高、诱发或加重感染，停药过程中的反跳现象等，应密切观察病情，平时适当补充钙剂和维生素D，避免外伤和骨折，定期监测血糖，正确了解激素的用法。