视神经及视路疾病
视 神 经 和 视 路 疾 病
分类：原发性 继发性 上行性（根据原发病不同） 原发性视神经萎缩：
原因：下行性视神经萎缩； 病变－筛板以后至外侧膝状体
临床表现：视乳头苍白 边界 清晰生理杯大 筛板可见视网 膜血管和黄斑正常
徐国兴 主译，临床眼科学，2005
继发性视神经萎缩
原因: 视盘水肿；视盘炎等 临床表现: 视乳头苍白，边缘模 糊，生理杯消失，筛板不清，视 网膜动脉细
KEY POINTS
神经眼科相关的临床应用解剖 常见视神经病变（视神经炎、视乳头水肿、
视神经萎缩 etc.）诊断及鉴别诊断 瞳孔反射路径及视路相关的视野改变
较快或逐渐
正常 无
数月或者1-2年 发生早，1-2月 不发生
无
有
通常无
无
无
有改变
一般无
无
无
治疗
针对病因治疗，药物治疗为主 糖皮质激素应用 抗生素的应用 神经营养药物：Vit. B1 , B12 , ATP辅
酶A，肌苷 等。
球后视神经炎（Retrobulbar nuritis）
临床表现
眼底荧光血管造影
临床表现 中期进展型
视盘表面隆起，微小血管瘤及毛细血管 扩张
视盘周围点状或火焰状出血 视网膜静脉怒张，火焰状出血和棉絮状
渗出物 Paton线
临床表现
晚期萎缩型 视盘灰白色或白色 视网膜血管变狭窄，静脉恢复正常或变细 视力减退，色觉障碍，视野向心性缩小
治疗原则
视神经和视路疾病
Optical Nerve & Visual Pathway Disorders
相关解剖生理基础
视神经
视路
Optic Nerve
第十五章 视神经及
9、眼压为（）mmHg的人有50％最终发展为 青光眼？ A、IOP﹥21mmHg B、IOP﹥24mmHg C、IOP﹥27mmHg D、IOP﹥30mmHg 10、治疗青光眼的首要目标是：（ ） A、降低眼压 B、保存视力 C、保存视野 D、保存或尽可能增强病人的体质
谢 谢 ！
（二） 视神经炎的临床表现
1、视力急剧下降：1-2wk 最重，多数1-3m 能恢复。 2、疼痛 3、色觉异常、视野缺损 4、Uhthoff征（﹢） 5、RAPD(﹢) 6、眼底检查：视乳头炎—视盘充血、轻度水 肿、边界不清、小出血点。球后视神经炎— 眼底（﹣）即：病人看不见、病灶看不见。
（三） 视神经炎的诊断
选择题
1、有视神经炎的患者对何种检查最敏感：（ ） A. VEP B. ERG C. 对比敏感度 D. 视野 2、下列那种情况不会出现RAPD? ( ) A. 青光眼 B. 垂体肿瘤 C. 视束综合征 D. 枕叶梗塞 3、下列关于中枢视路病变视野缺损的描述中错 误的是：（ ） A. 视束病变—非一致性同侧偏盲 B. 颞叶病变—同侧性上方视野缺损 C. 枕叶病变—非一致性同侧偏盲 D. 顶叶病变—同侧性下方视野缺损
视神经及视路疾病
◆掌握：视神经炎的 病因、临床表现及治 疗！ ◆熟悉：前部缺血性 视神经病变、视交叉 及其以后的视路病变 的临床特点！
视路：是从视网膜光感受器→大脑枕叶皮
质视觉中枢的整个视觉传导通路。 ◆视路的临床分段： ☆ 视交叉前的视神经 独列 ☆ 视交叉及其之后的视路部分 ◆视路疾病的临床划分： 视神经疾病 视交叉及以后的视路疾病
（三） AION的 临床类型
1、非动脉炎性（动脉硬化性） 多见于
40-60 40-60岁；有动脉硬化的危险因素。相对的 夜间低血压？ 2、动脉炎性 70-80岁多见；病情较前者 更明显。
视神经及视路疾病
第一节视神经疾病之杨若古兰创作1．视神经的结构特点视神经为视网膜神经节细胞的轴索构成，每眼视神经约含110万根轴索.视神经轴索在离开巩膜筛板后即有鞘膜包裹.视神经里面围以三层鞘膜，与颅内的3层鞘膜相连续.视神经为中枢神经零碎的一部分，受损后不容易再生.2．关于视神经疾病视神经疾病包含视盘至视交叉之前的视神经段的疾病.因为视神经疾病除视盘的病变可以通过检眼镜检查外，其余部分均不克不及直视，是以诊断视神经疾病必须根据病史、视力、视野、瞳孔、暗适应、色觉等检查，并借助视觉引发电位、眼底荧光素血管造影、眼眶与头颅的X线、CT、B超、MRI等检测手段.其中视野对视神经及视路疾病的定位诊断最为次要.视神经疾病罕见病因为3要素：炎症、血管性疾病、肿瘤.中老年患者应首先考虑血管性疾病，青年则应考虑炎症、脱髓鞘疾病.一、视神经炎视神经炎（optic neuritis）泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病.因病变损害的部位分歧而分为球内段的视乳头炎（papillitis）及球后段的视神经炎.视神经炎大多为单侧性，视乳头炎多见于儿童，视神经炎多见于青丁壮.【病因】较为复杂.1．炎性脱髓鞘是较罕见的缘由.炎性脱髓鞘性视神经炎确切的病因不明（又称特发性脱髓鞘性视神经炎），很可能是因为某种前驱身分如上呼吸道或消化道病毒感染、精神打击、预防接种等惹起机体的本身免疫，发生本身抗体攻击视神经的髓鞘，导致髓鞘脱失而致病.因为完好的髓鞘是包管视神经电旌旗灯号快速跳跃式传导的基础，髓鞘脱失使得视神经的视觉电旌旗灯号传到明显减慢，从而导致明显的视觉妨碍.随着病程的推移，髓鞘逐步修复，视功能也逐步恢复正常.该过程与神经零碎脱髓鞘疾病多发性硬化（multiple sclerosis, MS）的病理生理过程类似；视神经炎常为MS的首发症状，经常伴随脑白质的临床或亚临床病灶，并有部分患者终极转化为多发性硬化.2．感染局部和全身的感染均可累及视神经而导致感染性视神经炎.（1）局部感染：眼内、眶内炎症、口腔炎症、中耳和乳突炎和颅内感染等均可通过局部蔓延直接导致的视神经炎.（2）全身感染：某些感染性疾病也可导致视神经炎，如：白喉（白喉杆菌）、猩红热（链球菌）、肺炎（肺炎球菌、葡萄球菌）、痢疾（痢疾杆菌）、伤寒（伤寒杆菌）、结核（结核杆菌）、化脓性脑膜炎、脓毒血症等全身细菌感染性疾病的病原体均可进入血流，在血液中生长繁殖，释放毒素，惹起视神经炎症.病毒性疾病如流感、麻疹、腮腺炎、带状疱疹、水痘等，和Lyme螺旋体、钩端螺旋体、梅毒螺旋体、弓形体病、弓蛔虫病、球虫病等寄生虫感染都有惹起视神经炎的报导.3．本身免疫性疾病如零碎性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、Behcet病、干燥综合征、结节病等均可惹起视神经的非特异性炎症.除以上缘由外，临床上约1/3至对折的病例查不出病因；研讨发现其中部分患者可能为Leber遗传性视神经病变.【临床表示】炎性脱髓鞘性视神经炎患者表示视力急剧降低，可在一两天内视力严重妨碍，甚至无光感；通常在发病1-2周时视力损害最严重，其后视力逐步恢复，多数患者1～3个月视力恢复正常.除视力降低外，还有表示为色觉异常或仅有视野损害；可伴随闪光感、眼眶痛，特别是眼球动弹时疼痛.部分患者病史中可有一过性麻木、有力、膀胱和直肠括约肌功能妨碍和平衡妨碍等，提示存在多发性硬化的可能.有的患者感觉在活动或热水浴后视力降低，此称为Uhthoff征，可能是体温升高会影响轴浆流运输.常为单侧眼发病，也可能为双侧.儿童与成人的视神经炎有所分歧，儿童视神经炎约对折为双眼患病，而成人双眼累及率明显低于儿童.儿童视神经炎发病急，但预后好，约70%的患者视力可恢复至1.0，50%～70%的VEP检测恢复正常.感染性视神经炎和本身免疫性视神经病临床表示与脱髓鞘性视神经炎类似，但无明显的天然缓解和复发的病程，通常可随着原发病的医治而好转.【诊断】1．眼部检查患眼瞳孔常散大，直接光反应迟钝或消逝，间接光反应存在.单眼受累的患者通常出现绝对性传入性瞳孔功能妨碍（relative afferent papillary defect, RAPD）a>.该体征表示为，患眼绝对于健眼对光反应缓慢，特别在检查者将光线在两眼之间交替照耀时，患眼的瞳孔直径比健眼大.眼底检查，视乳头炎者视盘充血（图15-1）、轻度水肿，视盘概况或其四周有小的出血点，但渗出物很少.视网膜静脉增粗，动脉普通无改变.球后视神经炎者眼底无异常改变.2.视野检查可出现各品种型的视野损害，但较为典型的是视野中间暗点或视野向心性缩小.3.视觉引发电位（VEP）可表示为P100波（P1波）潜伏期耽误、振幅降低；球后视神经炎时，眼底无改变，为了鉴别伪盲，采取客观的VEP检查可辅助诊断.据研讨视神经炎发病时90%的患者VEP改变，而视力恢复后仅10%的VEP转为正常.4．磁共振成像（MRI）头部MRI通过了解脑白质有没有脱髓鞘斑，对初期诊断多发性硬化、选择医治方案和患者的预后判断有参考意义.视神经炎医治研讨组（ONTT）研讨显示：头颅MRI正常、发现1～2个脱髓鞘病灶和2个以上脱随鞘病灶的3组孤立性视神经炎患者5年内转化为多发性硬化的累积率分别为16％、37％和51％，提示伴随脑白质脱髓鞘斑的视神经炎患者更容易转化为多发性硬化.头部MRI还可帮忙鉴别鞍区肿瘤等颅内疾病导致的压榨性视神经病，了解蝶窦和筛窦情况，帮忙进行病因的鉴别诊断.另外，眼眶的脂肪按捺序列MRI可显示受累视神经旌旗灯号增粗、加强，对部分特发性脱髓鞘性视神经炎有辅助诊断意义，但该变更其实不具有特异性，如缺血性、感染性和其他炎性视神经病也可出现类似异常，而且并不是所有特发性脱髓鞘性视神经炎患者均出现该改变，是以鉴别诊断价值无限，但是眼眶MRI对于鉴别视神经的其他病变如视神经肿瘤、眼眶的炎性假瘤、视神经结节病等有次要意义.5．脑脊液检查有助于为视神经脱髓鞘提供根据.脑脊液蛋白-细胞分离、IgG合成率增高、寡克隆区带（OB）阳性和髓鞘碱性蛋白增高，均可提示视神经或中枢神经零碎或神经根脱髓鞘.但是ONTT研讨结果显示，以上检核对于猜测视神经炎患者转化为多发性硬化的几率帮忙不大.因为脑脊液检查为有创性检查，临床应留意选择利用.6．其他检查：对于病史和其他临床表示不典型的急性视神经炎患者，进行临床惯例的血液学、影象学检查和某些针对感染病因的血液和脑脊液的细菌学（如梅毒）、病毒学（如AIDS）、免疫学甚至遗传学的等检查，对于准确临床诊断和医治急性特发性脱髓鞘性视神经炎非常次要. 对典型的炎性脱髓鞘性视神经炎，临床诊断不需做零碎的检查，但应留意查找其他致病缘由如局部或全身感染和本身免疫病等；以下指征需零碎检查与其他视神经病鉴别：发病年龄在20～50岁的范围以外；双眼同时发病；发病超出14天视力仍降低.【鉴别诊断】1.前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）视力突然丧失，眼球活动时无疼痛，视盘肿胀趋于灰白色，视野缺损最罕见为下方.在巨细胞动脉炎所致的缺血性视神经病变中，患者年龄大于50岁，多见于70岁，血沉和C反应蛋白（CRP）检查有助鉴别诊断；非动脉炎性AION多见于40～60岁，病史中多数有可导致动脉粥样硬化性血管病的风险身分如高血压、高血脂、糖尿病、持久抽烟史等.2. Leber遗传性视神经病变属线粒体遗传性疾病，常发生于十几岁或二十几岁的男性，女性为遗传基因携带和传递者而本人发病较少.一眼视力速丧失，然后另眼在数天至数月内视力也丧失.视盘旁浅层毛细血管明显扩张，但无荧光素渗漏；视盘水肿，随后为视神经萎缩；线粒体DNA 点突变检查可帮忙鉴别诊断，90%～95％的患者由DNA 11778、14484或3460位点突变所致，近年来有一些其他少见原发位点的研讨陈述.3.中毒性或代谢性视神经病变进行性无痛性双侧视力丧失，可能继发于酒精，养分不良，各种毒素如乙胺丁醇、氯喹、异烟肼、氯磺丙脲，重金属，贫血等.其他视神经病如前颅窝肿瘤导致的压榨性视神经病、特发性颅内高压导致的视力降低和心因性视力降低等均可误诊为视神经炎，应留意鉴别.【医治】部分炎性脱髓鞘性视神经炎患者不医治可自行恢复.使用糖皮质激素的目的是减少复发，缩短病程，据研讨单纯口服强的松龙的复发率是联合静脉打针组的2倍，其使用准绳如下：1.如患者为首次发病，之前并没有多发性硬化或视神经炎病史：①若MRI发现至多一处有脱髓鞘，可使用糖皮质激素冲击疗法，加速视力恢复、降低复发几率；②MRI正常者，发生多发性硬化（MS）的可能很低，但仍可用静脉给糖皮质激素冲击医治，加速视力的恢复.2.对既往已诊断多发性硬化或视神经炎的患者，复发期可利用糖皮质激素冲击疗法，或酌情选择免疫按捺剂、丙种球蛋白等，恢复期可使用维生素B族药及血管扩张剂. 感染性视神经炎应与相干科室合作针对病因进行医治，同时呵护视神经；本身免疫性视神经病也应针对全身性本身免疫性疾病进行正轨、全程的皮质激素医治.二、前部缺血性视神经病变AION为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，导致视盘发生局部的梗塞.它以突然视力减退、视盘水肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连的扇形缺损）为特点的一组综合征.后部缺血性视神经病变因为缺乏病理证明，多为推测，故不赘述.【病因】（1）视盘局部血管病变，如眼部动脉炎症、动脉硬化或栓子栓塞；（2）血粘度添加：如红细胞增多症、白血病；（3）眼部血流低灌注：如全身低血压，如颈动脉或眼动脉狭隘，急性失血；眼压增高.【临床表示】突然发生无痛、非进行性的视力减退.开始为单眼发病，数周至数年可累及另侧眼，发病年龄多在50岁以上.【诊断】眼底检查：视盘多为局限性灰白色水肿（图15-2），响应处可有视盘四周的线状出血，后期出现视网膜神经纤维层缺损，初期视盘轻度肿胀呈淡红色，乃视盘概况毛细血管扩展所致.健眼的检查也有助于诊断，因为此病多见于藐视盘疏忽杯者.视野缺损常为与生理盲点相连的弓形或扇形暗点，与视盘的改变部位绝对应.颞动脉炎者可触及索状血管并有压痛，常常无搏动，可能发生视网膜地方动脉梗阻或颅神经麻痹（特别是第Ⅵ神经麻痹）.【临床类型】①非动脉炎性（nonarteritic）：或称动脉硬化性，多见于40～60岁患者，可有糖尿病、高血压、高血脂等风险身分.绝对的夜间性低血压可能在本病中起感化，特别是服用抗高血压药物的患者.25%～40%另眼也会发病.②动脉炎性（arteritic）：较前者少见，次要为颞侧动脉炎或称巨细胞动脉炎（giant cell arteritis,GCA）所致的缺血性视神经病变，以70～80岁的老人多见.其视力减退、视盘水肿较前者更明显，且可双眼同时发生.若从症状、体征或血沉而怀疑为巨细胞动脉炎时，可做颞动脉活组织检查.常有风湿性多肌痛症，可累及颈、肩、上肢、臀部和大腿肌肉.因为颞动脉受累，可出现局限性或弥漫性头痛、头皮触痛、下颌痛等症状.此外，还可出现体重降低、厌食、低热、全身不适、肌痛和关节痛等症状.【鉴别诊断】视神经炎（视盘炎）：患者年龄较轻，视力急剧降低，有眼球动弹痛，视盘水肿更明显，视网膜出血.常常有后玻璃体细胞.【医治】1．针对全身病医治，改善眼部动脉灌注.2．全身利用糖皮质激素，以缓解轮回妨碍所致的水肿、渗出，对动脉炎性尤其次要.如临床和血沉、C反应蛋白检覆按虑为动脉炎性缺血性视神经病，应初期大剂量使用糖皮质激素冲击疗法，抢救患者视力，并预防另侧眼发作.3．静脉滴注血管扩张药，改善微轮回.4．口服醋氮酰胺降低眼压，绝对提高眼灌注压.三、视神经萎缩视神经萎缩指任何疾病惹起视网膜节细胞及其轴突发生的病变，普通发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性.【病因】①颅内高压或颅内炎症，如结核性脑膜炎；②视网膜病变，包含血管性（视网膜地方动静脉梗阻）、炎症（视网膜脉络膜炎）、变性（视网膜色素变性）；③视神经病变，包含血管性（缺血性视神经病变）、炎症（视神经炎）、铅及其他金属类中毒、梅毒性；④压榨性病变，眶内或颅内肿瘤、出血；⑤内伤性病变，颅脑或眶部内伤；⑥代谢性疾病，如糖尿病；⑦遗传性疾病，如Leber病；⑧养分性，如维生素B缺乏.【分类】临床上根据眼底表示，将其分为原发性和继发性视神经萎缩两大类：1．原发性视神经萎缩（primary optic atrophy）为筛板当前的视神经、视交叉、视束和外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行的.2．继发性视神经萎缩（secondary optic atrophy）原发病变在视盘、视网膜脉络膜，其萎缩过程是上行的.【眼底表示】①原发性：视盘色淡或惨白，鸿沟清楚，视杯可见筛孔，视网膜血管普通正常；②继发性：视盘色淡、秽暗，鸿沟模糊不清，生理凹陷消逝.视网膜动脉变细，血管伴随白鞘；后极部视网膜可残留硬性渗出或未接收的出血.【诊断】正常视盘颞侧较鼻侧色彩淡，婴儿视盘色彩较淡，是以不克不及单凭视盘色调诊断视神经萎缩，必须结合视力、视野等综合分析.学会观察视网膜神经纤维层的情况，有助于初期发现视神经萎缩.根据眼底表示进行视神经萎缩诊断不难，但原发性视神经萎缩需做多种辅助检查，如视野、视觉电生理、CT、MRI等，须要时神经科检查，以寻觅病因.【医治】积极医治其原发疾病.绝大多数脑垂体肿瘤压榨所致的视神经萎缩，术后常可获得惊人的视力恢复.视神经管骨折如能及时手术也可收到较好的后果.其他缘由所致的视神经萎缩可试用神经养分及血管扩张等药物医治.四、视神经肿瘤视神经的肿瘤不多见，其临床次要表示为眼球突出及视力逐步减退.可分为视神经胶质瘤（glioma of optic nerve）及视神经脑膜瘤（meningioma of optic nerve）.前者多见于10岁之内的儿童，为良性肿瘤；成人少见，发生于成人者多为恶性.后者多见于30岁以上的成人，女性多于男性，其虽为良性肿瘤，但易复发；发生于儿童者多为恶性.此两种视神经肿瘤均可能是斑痣性错构瘤或称母斑病中的神经纤维瘤（neurofibromatosis）的一部分，诊断时应留意.视神经肿瘤可手术切除.发生于视盘上的肿瘤少见，如视盘血管瘤（图15-3）及黑色素细胞瘤（图15-4）.前者可能为von Hippel-Lindau病的眼部表示；后者为视盘上的黑色肿块，发展极慢，为良性肿瘤，对视功能多无影响.医治上前者可采取激光光凝，但视力预后不良；后者无特殊处理，只需定期随诊.第二节其他视神经异常一、视乳头水肿视神经里面的3层鞘膜分别与颅内的3层鞘膜相连续，颅内的压力可经脑脊液传至视神经处.通常眼压高于颅内压，一旦此平衡破坏可惹起视乳头水肿.【病因】最罕见的缘由是颅内的肿瘤、炎症、内伤及后天畸形等神经零碎疾病所致的颅内压增高；其他缘由则有恶性高血压、肺芥蒂、眼眶占位病变、葡萄膜炎、低眼压等.【临床表示】阵发性面前发黑或视力模糊，持续数秒至1分钟摆布，常常是双侧，常由姿式改变而突然激发；精神症状，癫痫发作，头痛、复视、恶心、呕吐；视力降低少见.慢性视乳头水肿可发生视野缺损及中间视力严重丧失. 眼底表示：初期视乳头肿胀可能分歧错误称，鸿沟模糊，常常掩蔽血管，神经纤维层也经常受累.需留意，如果患者一眼为视神经萎缩或发育不全，在颅内高压时不会发生视盘水肿，临床上必表示为单眼的视盘水肿.Jackson将视盘水肿分为4型：①初期型：视盘充血，可有视盘附近的线状小出血，因为视盘上下方视网膜神经纤维层水肿混浊，使视盘上下方的鸿沟不清；②进展型（图15-5）：双侧视盘肿胀充血明显，通常有火焰状的出血，神经纤维层梗死的棉绒状改变，黄斑部可有星形渗出或出血.③慢性型：视盘呈圆形隆起，视杯消逝，出现闪亮的硬性渗出标明视盘水肿已几个月了；④萎缩型：视盘色灰白，视网膜血管变细、有鞘膜，可有视盘血管短路，视盘四周及黄斑的色素上皮改变.视野检查：有生理盲点扩大，慢性视盘水肿发展至视神经萎缩时，视野有中间视力丧失和周边视野缩窄，特别是鼻下方.【诊断】典型视盘水肿诊断其实不困难.还需做头部或眶部CT或MRI，或请神经科大夫会诊视盘水肿的缘由.若CT及MRI不克不及说明视盘水肿的缘由，应请神经科大夫做腰椎穿刺.并考虑做甲状腺病、糖尿病或贫血方面的血液检查.【鉴别诊断】1.假性视盘水肿：如视盘玻璃膜疣，其视盘小、不充血，血管未被掩蔽.常常有自觉性视网膜静脉搏动，B超检查易于发现被掩蔽的玻璃膜疣.2.视神经炎：有传入性瞳孔活动妨碍，色觉减退，后玻璃体内可见白细胞，眼球活动痛.大多数患者视力降低，常为单侧.3.缺血性视神经病变：视盘肿胀为非充血性，灰白，开始为单侧的，突然发生，有典型的视野缺失.4.Leber视神经病变：常发生在10～30岁男性；开始为单侧，很快发展为双侧；敏捷的进行性视力丧失，视盘肿胀伴随视盘四周毛细血管扩张，当前发生视神经萎缩. 【医治】针对颅内压增高的原发病因进行医治.二、视盘发育异常1．视神经发育不全（optic nerve hypoplasia 系胚胎发育13～17mm时视网膜神经节细胞层分化妨碍所致，妊娠期利用苯妥英钠、奎宁等可惹起.眼底表示：视盘小（图15-6），呈灰色，可有黄色外晕包绕，构成双环征.有视力及视野的异常.可伴随小眼球、眼球震颤、虹膜脉络膜缺损等.全身可有内分泌和中枢神经零碎异常.2．视盘小凹（optic pit）为神经外胚叶的发育缺陷所致.多单眼发病，视力正常，合并黄斑部视网膜离开时则视力降低.眼底表示：视盘小凹呈圆形或多角形（图15-7），小凹常被灰白纤维胶质膜覆盖，多见于视盘颞侧或颞下方.小凹可与黄斑部视网膜下腔相通，构成局限性视网膜离开，对此可用激光光凝医治.3．视盘玻璃膜疣（optic disc drusen）可能因为视盘上未成熟的神经胶质增生变性所致，或视神经纤维轴浆崩解钙化而成.视盘玻璃膜疣大小不等，浅层易见，形如蛙卵（图15-8），色淡黄或白色，闪烁发亮，透明或半透明.深层者概况有胶质组织覆盖，故局部隆起边沿不划一，B超可协助诊断.视野检查可见生理盲点扩大，束状缺损或向心性缩小等.4视神经缺损（coloboma of optic nerve）为胚胎时胚裂闭合不全所致，常伴随脉络膜缺损，而仅有视盘缺损则少见.常单眼发病.患者视力明显减退，视野检查生理盲点扩大.视盘大（图15-9），可为正常的数倍.缺损区为淡青色，边沿清，凹陷大而深，多位于鼻侧，血管仅在缺损边沿处穿出，呈钩状曲折.可伴随虹膜脉络膜缺损及其他后天性眼部异常.5．牵牛花综合征（morning-glory syndrome）可能与胚裂上端闭合不全，中胚层的异常有关.眼底表示酷似一朵盛开的牵牛花（图15-10），视盘比正常的扩大3～5倍，呈漏斗状，周边粉红色，底部白色绒样组织填充.血管呈放射状，动静脉分不清.视盘四周有色素环及萎缩区.可伴随其他眼部后天性异常.第三节视交叉与视路病变视路病变大致分为：视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质的病变.偏盲型视野是视路病变的特征，其定义是垂直正中线正切的视野缺损，它包含初期某象限的缺损.偏盲分为同侧偏盲及对侧偏盲，对侧偏盲主如果双颞侧偏盲，为视交叉病变的特征.同侧偏盲为视交叉以上的病变，双眼视野缺损越分歧，其病变部位越靠后.外侧膝状体之前的病变在其后期出现原发性视神经萎缩.一、视交叉病变视交叉位于蝶鞍上方，其四周组织多而复杂.下方为脑垂体，两侧为颈内动脉，上方为第三脑室，四周为海绵窦，前方为大脑前动脉、前交通动脉和鞍结节.这些四周组织的病变均可惹起视交叉损害.【病因】惹起视交叉损害最罕见的病变成脑垂体肿瘤，其次为鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤；有时偶可因第三脑室肿瘤或脑积水、视交叉蛛网膜炎或视交叉神经胶质瘤惹起视交叉损害.【临床表示】视交叉病变成双眼颞侧偏盲.然而临床上并不是一开始就是典型的双眼颞侧偏盲，其视野改变是从象限不完好的缺损开始.发生在视交叉下方的脑垂体肿瘤首先压榨视交叉鼻下纤维，惹起颞上象限视野缺损，随后出现颞下、鼻下、鼻上象限视野缺损（图15-11）.绝大多数脑垂体肿瘤患者因视力减退而首诊于眼科，眼科医师对初期诊断脑垂体肿瘤负有严重义务.来自视交叉上方的肿瘤，如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、第三脑室肿瘤等，因自上而下的压榨视交叉，其视野损害的顺序则分歧.是以病程初期细心分析视野有助于区别鞍上或鞍下的病变.脑垂体肿瘤除惹起视交叉综合征（视力妨碍、视野缺损及原发性视神经萎缩）外，还可伴随肥胖、性功能减退、男子不必、阳痿、女性月经失调等内分泌妨碍的表示.第三脑室肿瘤所致的视交叉病变，多伴随头痛、呕吐、视盘水肿等颅压增高的表示.颅咽管瘤除颅内高压征外，X线检查还可见肿瘤部位的钙化斑.【医治】视交叉病变的医治在于积极医治其原发疾病.脑垂体肿瘤压榨视交叉所致的视力、视野损害，经手术切除肿瘤后，其视功能可有惊人的恢复.然而，第三脑室等肿瘤伴随颅内高压者，如视盘水肿后发生继发性视神经萎缩，其视功能预后多半欠安.二、视交叉以上的视路病变（一）视束病变常系邻近组织的肿瘤、血管病变或脱髓鞘性疾病所致损害.表示为病变对侧的、双眼同侧偏盲，例如左边视束病变惹起左眼鼻侧、右眼颞侧视野缺损（图15-12④）.因为视束中交叉及不交叉的视神经纤维在两侧排列不十分对称，是以双眼视野缺损可纷歧致.因为瞳孔纤维在视束中伴行，视束病变可表示Wernicke偏盲性瞳孔强直，即裂隙光照耀视网膜偏盲侧，不惹起瞳孔收缩.视束病变初期还可惹起下行性视神经萎缩.（二）外侧膝状体病变外侧膝状体病变极为少见.其视野缺损为病变对侧、双眼同侧偏盲，但双眼视野缺损较为。
第十五章(视神经视路疾病)
视神经及视路疾病一、选择题：A—3.21（说明：A：答案；3.21：难度）A1型题1．视神经炎的视野改变是（）D—4.21扇形缺损;生理盲点扩大;黄斑回避;中心暗点;象限性缺损2．视路不包括（）A—1.22A．视网膜内界膜B．视网膜光感受器C．视神经D．视交叉3．球后视神经炎可有（）E—4.21A．视力明显下降B．早期眼底正常C．视野有中心或旁中心暗点D．PVEP的P100延缓或消失异常E．以上都对4．视神经炎的临床特征描述错误是：（）C---3.22A．发病1周时视力损害最严重B．眼球转动时疼痛C．成人双眼累及率较儿童高D．有中心暗点或视野向心性缩小E．VEP表现为P100波（P1波）潜伏期延长，振幅降低5．前部缺血性视神经病变以下哪项描述是正确的：（）D—5.22A．发病1周时视力损害最严重B．眼球转动时疼痛C．多为年轻人D．视野缺损常为与生理盲点相连的弓形或扇形暗点E．早期视盘正常6．前部缺血性视神经病变的视野检查特点为：（）B—4.11A．旁中心暗点B．与生理盲点相连的弓形或扇形暗点C．中心暗点或视野向心性缩小D．鼻侧阶梯E．管视7．引起视交叉最常见的病变为：（）D—5.22A．鞍结节脑膜瘤B．颅咽管瘤C．前交通动脉瘤D．脑垂体肿瘤E．第三脑室肿瘤8．以下哪项疾病表现为双眼双颞侧偏盲：( )E—5.33A．视束病变B．外侧膝状体病变C．视放射病变D．枕叶病变E．视交叉病变9．引起视神经乳头水肿的最主要原因是（）A—5.21A．颅内压增高B．青光眼术后C．慢性肾炎D．高血压E．贫血10．视神经是由视网膜（）细胞的轴突组成。
A—1.21A．神经节B．锥C．双极D．神经胶质E．杆A2型题11．某女，20岁，双眼视力急剧下降，查视乳头充血，视野为中心暗点，应首先考虑：（）A—3.21A．视乳头炎B．球后视神经炎C．缺血性视神经病变D．皮质盲E．视乳头水肿12．某男，55岁，高血压病史15年，出出右眼无痛性急剧视力障碍，眼底检查视乳头充血、水肿，色淡，无黄斑樱桃红点。
第十四章视神经及视路疾病
1—2月 有 有改变
（四） 治 疗
1.除去病因：治疗原发病 2.对症治疗：脱水剂 3.视N鞘减压术:以防视N萎缩
三.视 神 经 萎 缩
视神经纤维在各种原因影响下发生 退行性病变和传导功能障碍致使视盘颜色
变苍白者。是各种严重的视网膜和视神
经疾病的最终结局。
病因
炎症 肿瘤 外伤 中毒 血管性改变 遗传因素
炎症 水肿 缺血性疾病 萎缩 肿瘤
一. 视神经炎
视盘炎— 视神经球内段的急性炎症 球后视神经炎— 视神经眶内段、管 内段、颅内段发生的炎症
病
因
局部 :葡萄膜炎、视网膜炎、眶
① 炎症
感染以及脓毒病灶
全身:肺炎、败血症
②传染病:结核、流感、麻疹、流脑
③中毒:甲醇、烟草、乙醇、铅、奎宁
④代谢障碍:糖尿病、甲亢、贫血
暗点
治
疗
① 病因治疗 ② 皮质类固醇及抗生素 ③ 维生素 B族 ④ 血管扩张剂
⑤神经营养剂
二. 视乳头水肿
因颅内压或眶内压增高所致的非炎 性被动性阻塞性水肿。
病因
炎症、肿瘤、外伤、畸形、其他
发病机理
RV回流受阻、血液淤滞
颅压
水肿
脑脊液压力
视N轴浆流障碍
（二）临 床 表 现 *早期无视力障碍、可有阵发性黑蒙 *视盘淤血、肿胀(＞3D)、边界模糊
中央静脉充盈、高度扩张、迂曲、 视盘周围出血、渗出
*视野：生水肿与视神经炎的鉴别
临床表现 视盘炎
视乳头水肿
视力
急剧明显减退
早期正常
眼底
视盘水肿 轻
视盘水肿重
隆起度 视野
<3D 中心暗点
>3D呈蘑菇状 生理盲点扩大
医学院眼科教研室教案(视网膜疾病、视神经及视路疾病)
1、屈光不正的分类及矫治方法
2、斜视后视觉的改变
3、弱视的分类及治疗
实施情况及分析
教研室审阅意见
同意
2、掌握常见视网膜病的治疗原则。
教学重点、难点：
1、重点：视网膜动静脉阻塞、视网膜脱离的临床表现及治疗原则。
2、难点：视网膜解剖结构特点及视网膜病变表现特点。
教学方法：
多媒体及板书、大量图片
多媒体及板书设计要点:
基本内容
辅助手段和时间分配
第一节课
一、概述
1、视网膜解剖结构特点
15分钟
2、视网膜病变表现特点。
医学院教案
教学部门：
教师姓名：
课程名称
眼科学
年级
专业
临床医学
授课教师
职称
主Hale Waihona Puke 医师课型（大、小）大
学时
3学时
授课题目（章、节）
视网膜疾病、视神经及视路疾病
教材（名称、主编、出版
社、出版时间、版本）
《眼科学》赵堪兴、杨培增人民卫生出版社1988年6月第7版第45次印刷
教学目的与要求：
1、熟悉视网膜病变的基本症状。
小结
1、掌握视网膜动静脉阻塞、视网膜脱离的临床表现及治疗原则。
2、熟悉中浆及年龄相关性黄斑变性的临床表现及治疗原则。
3、熟悉视神经炎及视乳头水肿、视盘水肿的临床表现。
复习思考题、作业题
1、为什么视网膜中央动阻塞是眼科的急症？
2、视网膜脱离的临床表现及治疗。
3、视网膜阻塞静脉阻塞的分型及预后有何不同？
15分钟
3、视网膜动脉阻塞
10分钟
第二节课
1、视网膜动脉阻塞
5分钟
视神经及视路疾病
第二节视神经疾病
视神经疾病的三大病因，即炎症、血管 性疾病、肿瘤。 视野检查在视神经及视路疾病的定位诊 断上最为重要‘
一、视神经炎 视神经炎泛指视神经的炎症、退行性变及脱髓黯等疾病,是指视神经 任何部位发炎的总称,有球内视神经炎或视盘炎与球后视神经炎。 (一)视盘炎是视神经球内段或紧邻眼球的球后段视神经的急性炎症,其发 病很急,视力障碍严重,常累及双眼 【病因】本病多见于儿童及青壮年,病因复杂,约包括以下几个方面: 1.颅内病变 2.全身性疾病多见于结核、梅毒、流感、麻彦、疟疾、带状疱疹等传染 性疾病。 3.局部病灶感染如鼻窦炎、扁桃体炎、口腔疾病等。 4眼球本身疾病包括色葡萄炎、视网膜脉络膜炎、交感性眼炎、眶蜂窝织 炎等。 5.中毒或代谢疾病如维生素B缺乏、糖尿病及铅、碑、甲醇中毒等。
视神经及视路疾病
目的要求:
1.描述视视神经炎、视盘水肿的临床表现体征； 2.说出视交叉及其以上视路因受压而导致的视野改变； 3.记住脑垂体瘤的临床表现。
第一节
概 述
视神经是指由视盘(也称视乳头)至视交叉的一段视 觉神经,是视路的最前部分。包括从视网膜光感受器至 大脑枕叶皮质视觉中枢为止的整个视觉传导通路。临 床上通常指从视神经开始,经视交叉、视束、外侧膝状 体、视放射到枕叶皮质视觉中枢的神经传导通路。由 于视觉纤维在视路各段排列不同,所以在神经系统某部 位发生病变或损害时对视觉纤维的损害各异,表现为特 定的视野异常。
思考题
1.阐述球后视神经炎的诊断要点。 2.阐述缺血性视神经病变的临床特点。 3.鉴别视盘炎、前部缺血性视神经病变和视 盘水肿 。
【发病机制】多因颅内压升高引起。在某些情况下, 颅内压高于眼内压时,从而妨碍视网膜中央静脉的 回流(静脉回流受阻学说)；同时视神经纤维因颅 内压的增高其轴浆运输发生阻滞,从而导致轴浆、 水分及蛋白质积存于视盘的细胞外间隙(轴浆流学 说),引起视盘水肿。 【临床表现】除因颅内压增高引起的头痛、呕吐外, 患者一般无明显的视功能障碍,色觉及瞳孔反射均 正常,除非因渗出或出血累及黄斑而影响视力。有 时可有一过性的视物模糊甚至黑朦,常由于姿势改 变而突然诱发
视神经及视路疾病
视乳头水肿
筛板前轴突肿胀
※病 因
颅内压增高：肿瘤（80%）、炎症、外 伤、先天性畸型 眼部病变：眶内占位、葡萄膜炎、视神 经炎、视网膜循环障碍、低眼压 全身病变：恶性高血压、白血病
※临床表现
症 状：
多双眼 视力正常或轻度模糊，晚期视力下降 一过性黑膜（数秒钟） 头痛、恶心、复视等
※治 疗
治疗全身病 糖皮质激素 血管扩张剂 降低眼压
如高血压、动脉炎 缓解水肿、渗出 改善微循环 降低眼内压，提高灌注区
四、视盘水肿
※发病机理
颅内压与眼内压平衡破坏
颅内压上升
视神经鞘内压上升
筛板变形、移位
眼内压与视神经内压 压力梯度破坏
视神经轴浆运输 阻滞（筛板区）
视神经轴索受压
※诊断与鉴别诊断
诊断依据：
发病年龄多在50岁以上 视力突然下降，视野典型缺损 常有头痛、眼痛（特别是颞动脉炎 引起者） 视盘局限性灰白色水肿 FFA改变
鉴别诊断
视神经炎（视乳头炎） 发病年龄较轻 视盘充血水肿明显，可伴视网膜出血 常有眼球转动痛 视野早期中心暗点 传入性瞳孔运动障碍
视乳头表面或周围有小出血灶
视网膜静脉充盈增粗
视网膜水肿，渗出（视神经视网膜炎）
视野改变 中心暗点、旁中心或哑铃状暗点 视野向心性缩小
VEP
潜伏期延长和振幅降低
※ 鉴别诊断 缺血性视神经病变（略） Leber视神经病（家庭性、遗传性视神经萎缩） 发病年龄10~30岁，多为男性，视力迅速下降。 视盘水肿，毛细血管扩张，最终视神经萎缩。 中毒或营养不良性视神经病变 双眼、进行性无疼性视力障碍 癔病性黑朦 球后视神经炎时应注意鉴别 有明显精神性诱因、无瞳孔改变、暗示治疗有效。
视神经和视路疾病
同侧偏盲为视交叉以上的病变。
视交叉病变 病因：最常见为脑垂体肿瘤 临床表现：双眼颞侧偏盲
脑垂体肿瘤ห้องสมุดไป่ตู้起视交叉综合征（视力障碍 、视野缺损及原发性视神经萎缩）内分泌 障碍
治疗：治疗原发疾病
视交叉以上的视路病变
鉴别诊断： 与视神经炎（视盘炎）鉴别。
治疗： 全身治疗 糖皮质激素 血管扩张药 降低眼压
视神经萎缩（ )指任何疾病引起视网膜节细 胞及其轴突发生的病变，一般发生于视网 膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变 性。
病因： 颅内高压或颅内炎症 视网膜病变 视神经病变 压迫性病变 外伤性病变 代谢性疾病 遗传性疾病 营养性
眼底检查：视乳头炎视盘充血，轻度水肿 ，视盘表面或其周围有小的出血点，视网 膜静脉增粗。
视野检查：中心暗点或向心性缩小
视觉诱发电位：P100波潜伏期延长、振幅 降低。
鉴别诊断：
1、前部缺血性视神经病变 视力骤然丧失， 眼球运动时无疼痛，视盘肿胀趋于灰白色，视 野缺损最常见为下方。
2、视神经病 一眼视力迅速丧失，另眼在数 天至数月内也丧失。视盘旁浅层毛细血管扩张 ，视盘水肿，视神经萎缩。
诊断：
眼底检查：视盘局限性灰白色水肿，周围 线状出血，后期视网膜神经纤维层缺损。 早期视盘轻度肿胀呈淡红色，为视盘毛细 血管扩张所致。
视野缺损为与生理盲点相连的弓形或扇形 暗点。
临床类型：
非动脉炎性:或称动脉硬化性
动脉炎性：主要为颞侧动脉炎或称巨细胞 动脉炎所致的缺血性视神经病变。视力减 退，视盘水肿更明显。
视盘小凹
3、视盘玻璃膜疣（ )
视盘玻璃膜疣大小不等、浅层易见、形如 蛙卵、色淡黄或白色、闪烁发亮、透明或 半透明。深层者表面有胶质组织覆盖，故 局部隆起、边缘不整齐。
视神经
外侧膝状体
• 外侧膝状体位于丘脑后核群，含有六层同心排 列的细胞，交叉和不交叉的纤维各占三层（由 外向内第一、四、六接受来自对侧眼的纤维； 第二、三、五层只接受来自同侧眼的纤维）。
• 外侧膝状体病变极为少见，其视野缺损为病变 对侧、双眼同侧偏盲，双眼视野缺损较为一致。
视神经脊髓炎
视神经管内段
• 长约6mm，为通过视神经孔（管）的一段，在 视神经孔内尚有眼动脉通过，因此眼动脉与视 神经的关系极为密切（动脉在视神经的下方）。
• 视神经的内侧与蝶窦和后筛窦相邻，两者之间 仅隔以薄层骨质，所以鼻窦旁的病变可以引起 球后视神经炎。
• 由于此段视神经紧贴视神经孔而无活动余地， 因此，眶尖部的骨折极易引起视神经和眼动脉 损伤发生眶尖综合征。
• 福斯特-肯尼迪综合征：颅前窝占位性病变直 接压迫视神经眶内段时，脑脊液不能流入本侧 视神经周围间隙，而无视神经乳头水肿，但视 神经萎缩，对侧脑脊液流注畅通而有视神经乳 头水肿。
视神经颅内段
• 从视神经孔至视交叉的一段，长约10mm。此 段无硬脑膜包绕，其上方为大脑半球额叶和大 脑前动脉，下外方为颈内动脉和眼动脉，下方 与蝶窦相邻。因此，上述动脉的动脉瘤和蝶窦 病变能影响颅内段视神经。
视交叉
• 视交叉是两侧神经的交汇处，呈长方形，此处 的神经纤维分两组，来自两眼视网膜的鼻侧纤 维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉。黄斑 部纤维占据占视神经和视交叉中轴部 80%~90%，也分为交叉纤维和不交叉纤维。
• 视交叉位于蝶鞍上方，下方为脑垂体，两侧为 颈内动脉，上方为第三脑室，周围为海绵窦， 前方为大脑前动脉，前交通动脉以及鞍结节。
眼科学15 视路及视神经疾病
第十五章视路及视神经疾病第一节视神经疾病视路：包括从视网膜光感受器至大脑枕叶皮质视觉中枢的整个视觉传导通路。
1、视神经的特点（1）由视网膜神经节细胞的轴索组成。
（2）轴索离开巩膜筛板后即有髓鞘包裹。
（3）外有三层脑膜包绕，与颅内三层脑膜连续。
（4）为中枢神经系统的延续，受损不易再生。
2、视神经疾病的检查1）眼底检查、2）病史、视力、视野、瞳孔、暗适应、色觉检查3）视诱发电位、眼底荧光照影4）眼眶与头颅的X线、CT、B超、MRI视野对视神经及视路疾病的诊断最重要一、视神经炎1、病因：炎症脱髓鞘、感染（局部或全身感染）、自身免疫性疾病2、临床表现：视力急剧下降、色觉异常和视野损害、眼球转动痛部分病人有一过性麻木、无力、膀胱和直肠括约肌功能障碍以及平衡障碍等，提示存在多发性硬化的可能。
3、诊断临床表现：视力急剧下降、色觉异常和视野损害眼部检查：患眼瞳孔散大、直接光反应迟钝或消失间接光反应存在。
相对性传入性瞳孔功能障碍视野损害：中心暗点或视野向心性缩小视觉诱发电位:磁共振成像：脑脊液检查：检查其他：4、鉴别诊断前部缺血性视神经病变：视力骤失、眼球运动时无疼痛。
眼底：视盘肿胀为灰白色，视野缺损为与生理盲点相连的弓形或扇形暗点。
Leber遗传性视神经病变：一眼视力丧失、另眼在数天至数月内视力也丧失。
眼底：视盘旁浅层毛细血管扩张，但无荧光素渗漏、视盘水肿、随后视神经萎缩。
中毒性或代谢性视神经病变：进行性、无痛性视力丧失如酒精中毒二、前部缺血性视神经病变AION为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部梗死。
病因：视盘局部血管病变、血粘度增加、眼部血流低灌注表现：突然发生无痛、非进行性的视力减退眼底：视盘水肿、视盘周围线状出血、后期出现视网膜神经纤维层缺损。
视野：与生理盲点相连的弓形或扇形暗点治疗：针对全身病、激素、血管扩张药、降眼压三、视神经萎缩任何疾病引起的视网膜神经节细胞及其轴突发生的病变，一般发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性。
视神经及视路疾病 PPT课件
一、视神经炎
[检查与诊断] 1. 眼部检查 瞳孔散大，对光反应迟钝。
眼底检查视盘炎者视乳头充血、轻度水 肿，表面或周围有小的出血点，但渗出 很少。视网膜静脉增粗。 2.视野检查 中心暗点或视野向心性缩小。 3 .VEP P100波潜伏期延长，振幅降低。
交界，除后缘，其余侵入脑积液中，与鞍隔不直接接触 （相隔5-10mm）
22
视路的解剖--视交叉-与蝶鞍垂体关系
视神经颅内段长度存在个体差异，位置变化 正常位-蝶鞍稍后及鞍背处
前置位a-蝶鞍上方视交叉沟 前置位b-蝶鞍正上方 后置位-鞍背上方或后部
23
视路的解剖--视交叉-与蝶鞍垂体关系
24
视路的解剖--视交叉-与颅底血管关系
28
视路的解剖—外侧膝状体 位于视束末端与之相续两侧各一，马鞍状 大脑脚外侧，丘脑枕外下方，豆状核后面的内
囊纤维内侧
29
视路的解剖—视放射
视放射的视觉纤维起于外侧膝状体，止于大脑枕叶的 纹状区
从外侧膝状体开始，经内囊，向后向上方和下方呈扇 形散开，止于枕叶距状裂
30
视路的解剖—视皮质
位于枕叶，分为纹状区（17区）、纹旁区（18 区）和纹周区（19区）
13
视路的解剖---视神经-眶内段
肌圆锥内穿过总腱环 上直肌和内直肌肌腱部分起自视神经鞘膜 球后视神经炎 眼球转动疼痛
14
视路的解剖---视神经-眶内段 视网膜中央动脉和静脉于球后12-15mm处
进入视神经
15
视路的解剖---视神经-管内段
通过颅骨视神经管部分 9mm 视神经管由蝶骨小翼的两根合抱而成，视神经
纹状区分列于距状裂两旁，被距状裂分为上下 两唇
31
第一节 视神经疾病ห้องสมุดไป่ตู้
眼科学课件：视神经与视路疾病
谢 谢！
临床表现： 短暂视力丧失（双侧多见） 精神症状 头痛 复视 恶心 呕吐 急性期视力轻度下降 慢性：视野缺损及中心视力严重下降 眼底:视盘水肿 边界模糊,火焰状出血 视野检查：生理盲点扩大，周边视野缩窄
治疗:原发病
鉴别诊断 1 假性视盘水肿 2 视神经炎 3 缺血性视神经病变 4 Leber视神经病变
空蝶综合征（empty sella syndrome） 蛛网膜下腔疝入鞍内致使其充满脑脊液，鞍内腺体被挤压， 体积缩小，腺体萎缩，蝶鞍增大等。表现为不同程度视力 障碍和视野缺损。
视交叉综合征（chiasmatic syndrome）：视力障碍 视野 缺损及原发性视神经萎缩
思考题
1 试述视神经炎的病因、临床表现、治疗原则 2 视乳头水肿：病因、临床表现、鉴别诊 断、治疗原则 3 名词解释 视神经萎缩( optic atrophy )
病因:局部血管病变 血粘度高 眼部血流低灌注（后睫状动脉循环 障碍）
临床表现:无痛 非进行性视力减退 RAPD单眼多见 视野有弓形或扇形暗点
眼底视盘局限性灰白色水肿,周围小片出血 治疗:改善眼部血流灌注 血管扩张药物改善微循环 降低眼内压 糖皮
质激素
视盘水肿
病因:颅内肿瘤、炎症、外伤、先天畸形等神经系统疾病所致颅内压升高; 恶性高血压、肺心病、眶内占位病变、葡萄膜炎等
视神经与视路疾病
视神经的结构特点：由视网膜神经节细胞的轴索 组成，其外围以3层鞘膜，与颅内的3层鞘膜相连 续，为中枢神经系统的一部分，受损后不易再生。
视神经疾病：包括视盘至视交叉以前的视神经段 的疾病。
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Papillitis
治疗：
病因治疗 糖皮质激素： 减少复发 缩短病程 联合抗生素 其它：维生素B族，血管扩张剂
球后视神经炎 Retrobulbar neuritis
病因 多发性硬化 症状与体征
视力 眼底 视野
骤降 早期无异常 中心暗点，向心性缩小
Retrobulbar neuritis
多见于儿童 鞍上型肿瘤 压迫视交叉后上方 视野 颞下方先受累 视力，视野有波动 -----特征之一 影像学 鞍上钙化影
视交叉病变
鞍结节脑膜瘤 tuberculum sellae meningioma
成人多见 进行性视力减退 单/双眼颞侧偏盲 眼底正常/原发性视神经萎缩 X片：CT/MRI：+
AION
中老年
视乳头血 假性视乳头炎 管炎
过敏有关 先天异常
视力 眼别 眼底
突降 单/双 视盘轻肿 胀，局部 变白 象限性缺 损 局部 不定
轻度下降 单 AV迂曲 扩张 正常/向 心性缩小 一般无 良
正常/ 不良 双/单 视盘微隆起
视野 视神经 萎缩 预后
正常 无 良
病例
Glioma of optic nerve
概况
良性/低度恶性 <10岁 无性别差异 成人恶性程度高 有家族发病史
Glioma of optic nerve
临床表现
眶尖 眶内 视神经管 视交叉 内分泌障碍 颅内高压 视神经萎缩
视力障碍，视神经圆孔增大 突眼，视力障碍，眼球运动障碍 “哑铃状” 视力减退，视野缺损
视交叉病变
视野特征
单/双眼颞侧偏盲 以垂直分界线为界 周边视野 中心视野 30°
视交叉病变
视交叉病变
垂体腺瘤pituitary adenoma
最常见原因 单眼/双眼 典型视野损害顺序 视力障碍 原发性视神经萎缩 内分泌障碍
垂体瘤
视交叉病变
颅咽管瘤 craniopharyngioma
治疗
寻找病因及时治疗 降低颅内高压 脱水剂 视神经鞘减压术
视神经萎缩 Optic Atrophy
ห้องสมุดไป่ตู้
定义：外侧膝状体以前的视神经纤维、神 经节细胞及其轴索因各种疾病所致的传导 功能障碍
Optic atrophy
分类
原发性(下行性) 继发性 上行性
筛板后的视神经，视交叉, 视束, 外侧膝状体以前 视乳头水肿, 视神经炎 视网膜, 脉络膜病变
B超
Meningioma of optic nerve
治疗
及早手术 晚期 眶内容剜出术 放疗不敏感 复发率 15%
其它肿瘤
视乳头血管瘤
激光治疗
视力预后不良
黑色素细胞瘤
发展缓慢
不影响视力
无特殊处理
视交叉病变
解剖
视交叉病变
特点：
双眼视力下降 典型视野缺损 眼征+ 体征-
Optic atrophy
诊断 病因诊断 双眼 颅内占位 单眼 外伤（儿童）
Optic atrophy
治疗
病因治疗 早期-糖皮质激素 中晚期-神经营养 活血化瘀 原发 继发 可有惊人的视力恢复 视力较差
预后
视神经肿瘤
视神经胶质瘤 glioma of optic nerve 视神经脑膜瘤 meningioma of optic nerve
视神经炎 Optic neuritis
定义：视神经的炎症、蜕变、脱髓鞘疾病 分类：视神经乳头炎 papillitis 球后视神经炎 retrobulbar neuritis
Papillitis
病因：
特发性 15～75％ 脱髓鞘疾病 儿童传染性疾病 周围组织炎症 眼内、眼外 全身感染性疾病 中毒 遗传性疾病
<30°中心视野 >30°周边视野
动态视野(周边)
静态视野（中心）
视觉电生理
眼电图 EOG 视网膜电流图 ERG
视觉诱发电位 VEP
瞳孔
光反射 light reflex
瞳孔对光反射
正常
异常
视神经疾病
炎症性：视神经炎 血管性：前部缺血性视神经病变 肿瘤： 胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤、 黑色素细胞瘤 其它：视神经萎缩、视盘水肿
瞳孔散大，直接光反射消失 视盘充血水肿，小出血点 中心暗点/向心性缩小 VEP P1波潜伏期延长 振幅降低 （鉴别球后视神经炎）
Papillitis
Fundus
Papillitis
FFA
Papillitis
CT
Visual field
Papillitis
鉴别诊断
假性视乳头炎 视乳头玻璃膜疣 Leber病 视乳头水肿
诊断
远近视力障碍 内外眼均正常 视野中心暗点 急性－转动痛，瞳孔 颅内占位病变早期 屈光不正 伪盲 癔病 黄斑病变
鉴别诊断
Retrobulbar neuritis
检查
验光 视野 电生理 FFA
治疗
激素 神经营养
预后
较好
前部缺血性视神经病变 anterior ischemic optic neuropathy AION
视交叉病变
血管性病变
老年人 女性多见 不明原因 逐渐出现 视野缺损 动脉硬化史
视交叉以上的病变
视束病变
同侧偏盲 原发性视神经萎缩 Wernicke偏盲型瞳孔强直
视交叉以上的病变
外侧膝状病
较罕见 血管性病变 出血多见 对侧同侧偏盲 无瞳孔强直 MRI
视交叉以上的病变
Meningioma of optic nerve
临床表现
先突眼 后视力下降 坚硬肿块，不光滑，不能移动 眼球运动障碍
眼球突出、视力丧失、慢性视乳头水肿、 视睫状短路血管 －－－四联征
Meningioma of optic nerve
诊断
Meningioma of optic nerve
Glioma of optic nerve
•诊断
Glioma of optic nerve
B超
Glioma of optic nerve
治疗
手术 切除视神经及肿瘤
视神经脑膜瘤 Meningioma of optic nerve
概况
良性 蛛网膜纤维母细胞瘤/硬脑膜内皮细胞瘤 >40岁 女性 年龄越小，恶性程度越高
原发性
轴突纤维萎缩
继发性 +
+
星形胶质细胞增生
视乳头苍白 视盘隆起 视乳头边界不清
+ 正常
+
+ + +
A变细，白鞘 渗出，出血
视网膜血管，黄斑
Optic atrophy
Optic atrophy
临床表现
视力减退 瞳孔 光反射异常 视盘-苍白/蜡黄色 视野 红色视标 色觉 红绿 电生理
AION
体征
AION
眼底：视盘轻肿胀，局部灰白，盘周线状出血 视野：与生理盲点相连的弧形缺损 荧光造影：荧光强弱不对称， 与视野缺损部位一致
AION
诊断
非动脉炎性（动脉硬化）： 40~60岁 糖尿病、高血压、高血脂 25~40％ 累及双眼 动脉炎性： 70~80岁 颞动脉炎 较少见 症状明显，双眼同时发病
Papilloedema
发病机理
颅内压增高 眼内压增高/降低
轴突受压
轴浆流阻滞
轴浆流运输受阻
轴浆、水、蛋白积存于细胞间隙
Papilloedema
病理改变
神经纤维肿胀
细胞外液集聚 血管充血
Papilloedema
临床表现
双眼发病 轻度视力下降 伴头痛、恶心、呕吐、精神症状 慢性 视野缺损、视力丧失
多发性硬化
药物反应
肿瘤侵犯
小结
视路的解剖结构 视神经病变常用检查方法
视野 与 定位诊断
视神经炎、视盘水肿、AION、 视神经萎缩、视交叉病变 全身病与视神经病变
鉴别诊断
视乳头炎
流行病 儿童、 青壮年 骤降 单/双 视盘水肿、 小出血 中心暗点 较早 较好
视盘水肿
颅内压 增高 早期正常 双 视盘边糊 隆起度高 生理盲点 扩大 较慢 不定
1 mm 25~30mm 5 mm 10 mm
视神经的组织学
视网膜神经节细胞的轴突组成 外覆三层脑膜 缺乏Schwantz细胞 受损后不易再生
视神经
形态：检眼镜
B超 X线 CT
MRI
功能：视力 视野 电生理 色觉 瞳孔
荧光造影 暗适应
视野
眼睛向前固视某一点时所看见的空间范围
“周边视力”