d危重患者 肠内营养EEN_20120721

肠内营养的重要性
只有肠内营养，才能维持和保护 胃肠道结构与功能的完整性，尤其 是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫 屏障、化学屏障和生物屏障），避 免细菌和内毒素移位
危重患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
EEN对烧伤患者的影响
一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧 伤24h后开始EN。
Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.
重症病人肠功能障碍分类
1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等
2.动力、消化、吸收功能障碍
3.肠屏障功能受损 ：最为常见、后果最严重
机械屏障： 化学屏障： 生物屏障： 免疫屏障： 缺血-再灌注 肠粘膜损伤 通透性增加
胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少 菌群失调 SIgA减少
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004,11()2,65-67 2、黎介寿 对肠功能障碍的再认识 肠外与肠内营养 2008, 15(6),321-322
并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎
EN vs. PN-----减少20%的医疗费用
EN的医疗费用仅
是PN的1/7
EN减少医疗 总费用的20%
降低医疗费用，EN是首选
EN 适应证
1、经口摄食不足或不能经口摄食者。
①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； ②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能 亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； ③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反
EEN可降低ICU患者的死亡率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
顾
虑
血流动力学不稳定 肠鸣音未听到 营养途径尚未建立
忘记肠鸣音
• 在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级) • 肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功 能和吸收能力无关 • 4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，无明显腹胀，无 肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。
EEN对外科术后患者的影响
一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN 的对照组相比，对临床结局的影响
Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.
重症患者
肠功能障碍与早期肠内营养
ICU病人肠功能障碍的流行病学调查
几乎所有重症患者都存在不 同程度的腹胀、肠鸣音减弱 或大便困难 40%的ICU表现为腹泻或对肠 内营养不耐受
法国的一个 多中心研究
16%的病人表现为便秘
2/3左右的ICU病人发生胃肠 动力障碍
Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453
射丧失而不能吞咽者。
EN 适应证
2、胃肠道疾病。
①胃肠道瘘：
②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);
③短肠综合征;
④消化道憩室疾病。
EN 适应证
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;
4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；
EN 适应证
9、 小儿吸收不良，低体重早产儿
(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的
营养不良。
11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。
EN 的优越性
1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素 分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏
膜修复；
3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致 的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖
肠内营养，何时开始？
早期肠内营养的开始时间
早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）
• 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。
• 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓
在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)
• 危重病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。
成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761
一项Meta分 析纳入了6个 RCT，研究 24h内给予 ICU患者早期 肠内营养（ EEN）相对 于24h后开始 EN，对患者 临床结局的 影响
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
EEN对颅脑外伤患者的影响
GCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受 EN，对照组152例给予静脉补液治疗
Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. [Epub ahead of print]
早期开始空肠喂养直接影响患者的死亡率
（天）
P<0.05 17天
7天
DJF：十二指肠空肠喂养
Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.
重症病人肠功能障碍的治疗
1.调整内稳态 ，循环与氧供
2.肠内营养，维护肠粘膜屏障
3.治疗原发疾病 4.重建肠道的连续性 5.小肠移植
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194
EEN降低外科患者的死亡率
Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.
重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果
重症患者
大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等
肠屏障功能损伤
细菌、内毒素异位 肠源性感染、SIRS(全身炎症反应综合征)
MODS
1、黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194
EN vs. PN-----降低并发症的发生率
相对于PN
•
早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to 3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)