循证医学临床实践步骤课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
PPT学习交流
14
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达 10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人 的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事 实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索发 现了3篇循证指南已采用了这些证据。
PPT学习交流
21
针对造影问题寻找证据
PPT学习交流
18
提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平
进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步
损害? ……
PPT学习交流
19
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢将 关 键 词 定 为 “ angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”
PPT学习交流
8
证据评价－真实性
研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病 例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照 试验最佳。
PPT学习交流
证据金字塔
9
证据评价－真实性
研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价 时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代 表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足 够大等。
科学研究
PPT学习交流
6
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，
如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
PPT学习交流
7
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢 性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质 血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者
仍有间断心绞痛发作。PPT学习交流
17
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能 损害，进一步升高肌酐和血清钾水平?
• 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加 重肾功损害?
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
PPT学习交流
2
循证医学实践的步骤
提出问题 收集证据
后效 评价
证据评价
临床决策
PPT学习交流
3
提出临床问题
临床问题
?
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
➢这些问题临床医 生关心,患者也关心
PPT学习交流
➢有 关 造 影 剂 问 题 ， 用 关 键 词 “ prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检 索到数十篇临床试验。
第七节 循证医学临床实践步骤
PPT学习交流
1
循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题 人群/病人 比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、得出结论
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
始应用于临床实践。
最 据佳
证
个人经验 医院情况 病人意愿 社会意识
PPT学习交流
15
临床实践与后效评价
wenku.baidu.com
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这 就是临床实践的过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研 究提供证据。
临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊 治的过程,也是医生研究提高的过程。
12
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
PPT学习交流
13
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
PPT学习交流
10
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、 稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。 盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只 有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。
非盲法设宏计观的临床研究证据是不微可采观用的。
(社会因素)
(分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
4
提出临床问题
疑难
• 癌证的抗病毒疗效是否确切？
重要
• 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
• 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
• 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
PPT学习交流
5
收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
PPT学习交流
评
价
16
男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸 闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难， 并伴有心前区疼痛。
入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。 超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前 壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺 部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。
PPT学习交流
11
证据评价－真实性
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可 能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择 是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或 未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据 是不真实的。
PPT学习交流
限 定 于 “ clinical trial” 中 进 行 检 索 ， 仅 在 MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的 相关文献。
限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
PPT学习交流
20
评价证据
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
PPT学习交流
14
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达 10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人 的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事 实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索发 现了3篇循证指南已采用了这些证据。
PPT学习交流
21
针对造影问题寻找证据
PPT学习交流
18
提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平
进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步
损害? ……
PPT学习交流
19
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢将 关 键 词 定 为 “ angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”
PPT学习交流
8
证据评价－真实性
研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病 例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照 试验最佳。
PPT学习交流
证据金字塔
9
证据评价－真实性
研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价 时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代 表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足 够大等。
科学研究
PPT学习交流
6
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，
如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
PPT学习交流
7
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢 性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质 血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者
仍有间断心绞痛发作。PPT学习交流
17
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能 损害，进一步升高肌酐和血清钾水平?
• 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加 重肾功损害?
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
PPT学习交流
2
循证医学实践的步骤
提出问题 收集证据
后效 评价
证据评价
临床决策
PPT学习交流
3
提出临床问题
临床问题
?
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
➢这些问题临床医 生关心,患者也关心
PPT学习交流
➢有 关 造 影 剂 问 题 ， 用 关 键 词 “ prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检 索到数十篇临床试验。
第七节 循证医学临床实践步骤
PPT学习交流
1
循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题 人群/病人 比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、得出结论
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
始应用于临床实践。
最 据佳
证
个人经验 医院情况 病人意愿 社会意识
PPT学习交流
15
临床实践与后效评价
wenku.baidu.com
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这 就是临床实践的过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研 究提供证据。
临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊 治的过程,也是医生研究提高的过程。
12
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
PPT学习交流
13
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
PPT学习交流
10
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、 稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。 盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只 有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。
非盲法设宏计观的临床研究证据是不微可采观用的。
(社会因素)
(分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
4
提出临床问题
疑难
• 癌证的抗病毒疗效是否确切？
重要
• 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
• 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
• 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
PPT学习交流
5
收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
PPT学习交流
评
价
16
男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸 闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难， 并伴有心前区疼痛。
入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。 超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前 壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺 部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。
PPT学习交流
11
证据评价－真实性
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可 能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择 是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或 未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据 是不真实的。
PPT学习交流
限 定 于 “ clinical trial” 中 进 行 检 索 ， 仅 在 MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的 相关文献。
限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
PPT学习交流
20
评价证据