维生素D、钙缺乏防治中的有关问题(1)
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佝偻病
VD缺乏性佝偻 病和手足抽搐症 的发病机制
PTH分泌不足 血钙不能恢复正常
婴儿手足搐搦症
三、佝偻病的诊断中的问题
早期诊断问题
试验诊断 临床诊断
临床诊断－ 诊断扩大化问题
7
早期诊断——部分生化指标的解读
血清钙磷测定
ＶＤ缺乏时，肠道对钙磷吸收减少，血钙磷下降。血钙下降反 馈性刺激甲状旁腺素分泌增多，促进旧骨脱钙和肾小管保钙排磷， 保持血钙基本正常。佝偻病早期血液钙磷水平受机体代谢调节而 变化不显著，早期诊断价值小。
儿童钙缺乏/维生素D缺 乏防治中的一些问题
一、维生素D不是维生素？ 维生素D：
类固醇激素——与肾上腺皮质激素、性激素等均为核内受体激素， 甲状旁腺素和降钙素等共同构成维生素D内分泌系统。
1 ,25 (OH) 2D3 进入靶细胞后,穿过胞浆进入核内,与核内受体 结合,从而激活了靶基因,导致细胞内一系列代谢转变而产生生物效 应。
正常值：青年男性：< 4.82U/L
14
血清25(ＯＨ)Ｄ3， 儿童正常值 27～125ｎ ｍｏｌ/Ｌ 国内有学者提出25(ＯＨ)Ｄ3≤11ｎｇ或27 ｎｍｏｌ/Ｌ时，即使无临床症状体征亦可判 定为亚临床佝偻病。
血清 1,25(ＯＨ)2Ｄ3为活性Ｄ3，但因其在体 内代谢快,储存少,不易测量,故目前临床应用 较少。
2
1、维生素D对骨代谢（钙磷代谢）的作用
促进肠粘膜的钙磷吸收：
诱导肠粘膜产生－钙结合蛋白（CaBP）——钙吸收
促进肾脏钙的回收：
远端肾小管受体－协同PTH——钙的吸收
对骨钙的调节作用
骨钙＋ CaBP——钙入血 刺激成骨细胞——钙磷沉着
3
2、维生素D的骨外作用
维生素D 对正常细胞和肿瘤细胞都有调节细胞生长的作 用，促进细胞分化并抑制细胞增殖。可调控细胞凋亡， 有助于预防细胞成为自主性细胞或发展为不受控制的肿 瘤细胞。 [有报道增加维生素D 和钙的进量,可降低结肠癌发生 的危险。]
VDR 存在于激活的T 和B 淋巴细胞和激活的巨噬细胞。 [在小鼠实验：在生命早期用1 ,25(OH) 2D3 成功的
预防自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和多发硬化等]。
4
通过特异受体，增加皮肤生发层的7-脱氢胆固 醇含量，使胰岛细胞增多胰岛素的产量。
[Hypponen 等：从1 岁开始应用维生素D 2 00 IU/ ， 在以后20 年中Ⅰ 型糖尿病发生减少80 % ；同时也观察到若 1 岁儿童存在维生素D缺乏,则Ⅰ型糖尿病发生危险会增加4 倍。]
血清骨钙素(Bone glaprotein,ＢＧＰ）又称骨γ—羧基 谷氨酸蛋白
成骨细胞分泌的特异性蛋白，佝偻病早期骨形成障碍致ＢＧＰ增多。 其灵敏度、特异度均优于ＡＬＰ及血清钙磷。
抗酒石酸酸性磷酸酶5b （Elisa)
骨吸收标志物，血清中的TRACP 5b活性特异性的破骨细胞活性， 反映了骨吸收的变化；且不受肝肾疾病、饮食和时间的影响.
15
维生素D缺乏三大X线病理征象 骨样组织钙化的标志——临时钙化带（线）模糊
或消失。 骨样组织得不到钙化而堆积
轻者：骨骺到干骺端的距离变宽（>2mm） 重者：骨样组织横向生长（杯口征）
骨质普遍稀疏，变形。
16
X线改变
17
早期诊断－部分临床指标的解读
非特异症状
➢ 多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发 或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。
▪ 骨碱性磷酸酶（ BAP ）
▪ 当成骨组织钙化障碍，成骨组织细胞代偿性活跃，则ＢＡＰ分 泌增多。从ALP同工酶中检出BAP直接反映成骨细胞的活跃程 度
▪ 国内外一般认为血清BAP 是反映骨改变全过程好的指标，对佝 偻病早期诊断有直接临床意义。
12
正常小儿、亚临床及活动期佝偻病 BAP 活性分布
正常 亚临床佝偻病 活动期佝偻病
很多其他组织、器官存在VD的效应 ：大脑、脑 垂体、心脏、胃、皮肤、乳腺、甲状旁腺、性 腺、前列腺等。
5
二、佝偻病病理改变与临 床表现
维生素D缺乏 肠道吸收钙、磷减少
血钙降低
甲状旁腺
肾小管重吸收磷减少
PTH分泌增加
低血磷
破骨细胞作用加强
骨重吸收增加
钙、磷乘积降低
骨矿化（钙 化）受阻
血钙正常或偏低
尿钙
尿钙影响因素比之血钙更多，变化更大，由于检测方便，不妨 一用。
11
早期诊断——部分生化指标的解读
碱性磷酸酶(ＡＬＰ)
血ＡＬＰ受多种因素影响，如机体缺锌、缺铁时血ＡＬＰ下降，而肝胆 疾病时血ＡＬＰ升高。对早期佝偻病诊断价值特异性差。
有研究显示，ALP与25-OH-D3相关度0.8-0.9；且方法简便，在基层常作 为佝偻病诊断的指标之一。正常值30-120U/L。
19
全国协作组的佝偻病简易诊断标准
1. 2项主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者； 2. 1项主要体征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者； 3. 2项次要体征，有明显症状，同时有VD缺乏史及其它条件者； 4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝
偻病，列为“可疑”给予预防。 活动期佝偻病经治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定
➢ 烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正 常小儿活泼性。
➢ 易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时 易醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶有关。
18
次要体征问题 主要体征：
颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、 鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。
次要体征
枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧 带松弛等。
者为佝偻病恢复期。
20
佝偻病不同分期的诊断参考依据 俞淑敏 沈时霖 仇健樱
分期
正常 Vit D缺乏状态
初期
佝
偻
激期
病
恢复期
后遗症期
症状 － -/±
+/± -/±/+ ±/+
+/+ -/± －
体 征 BAP(U／L)
动态观Leabharlann Baidu及处理
例
1901 362 210
≤200 U／L 200－250 U／L >250 U／L 例 ％ 例 ％ 例％ 1893 99.8 4 0.2 12 3.3 308 85.1 42 11.6 5 2.4 24 11.4 181 86.2
正常标准: ≤200Ｕ/Ｌ；≥250Ｕ/Ｌ为治疗水平。
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早期诊断——部分生化指标的解读
VD缺乏性佝偻 病和手足抽搐症 的发病机制
PTH分泌不足 血钙不能恢复正常
婴儿手足搐搦症
三、佝偻病的诊断中的问题
早期诊断问题
试验诊断 临床诊断
临床诊断－ 诊断扩大化问题
7
早期诊断——部分生化指标的解读
血清钙磷测定
ＶＤ缺乏时，肠道对钙磷吸收减少，血钙磷下降。血钙下降反 馈性刺激甲状旁腺素分泌增多，促进旧骨脱钙和肾小管保钙排磷， 保持血钙基本正常。佝偻病早期血液钙磷水平受机体代谢调节而 变化不显著，早期诊断价值小。
儿童钙缺乏/维生素D缺 乏防治中的一些问题
一、维生素D不是维生素？ 维生素D：
类固醇激素——与肾上腺皮质激素、性激素等均为核内受体激素， 甲状旁腺素和降钙素等共同构成维生素D内分泌系统。
1 ,25 (OH) 2D3 进入靶细胞后,穿过胞浆进入核内,与核内受体 结合,从而激活了靶基因,导致细胞内一系列代谢转变而产生生物效 应。
正常值：青年男性：< 4.82U/L
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血清25(ＯＨ)Ｄ3， 儿童正常值 27～125ｎ ｍｏｌ/Ｌ 国内有学者提出25(ＯＨ)Ｄ3≤11ｎｇ或27 ｎｍｏｌ/Ｌ时，即使无临床症状体征亦可判 定为亚临床佝偻病。
血清 1,25(ＯＨ)2Ｄ3为活性Ｄ3，但因其在体 内代谢快,储存少,不易测量,故目前临床应用 较少。
2
1、维生素D对骨代谢（钙磷代谢）的作用
促进肠粘膜的钙磷吸收：
诱导肠粘膜产生－钙结合蛋白（CaBP）——钙吸收
促进肾脏钙的回收：
远端肾小管受体－协同PTH——钙的吸收
对骨钙的调节作用
骨钙＋ CaBP——钙入血 刺激成骨细胞——钙磷沉着
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2、维生素D的骨外作用
维生素D 对正常细胞和肿瘤细胞都有调节细胞生长的作 用，促进细胞分化并抑制细胞增殖。可调控细胞凋亡， 有助于预防细胞成为自主性细胞或发展为不受控制的肿 瘤细胞。 [有报道增加维生素D 和钙的进量,可降低结肠癌发生 的危险。]
VDR 存在于激活的T 和B 淋巴细胞和激活的巨噬细胞。 [在小鼠实验：在生命早期用1 ,25(OH) 2D3 成功的
预防自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和多发硬化等]。
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通过特异受体，增加皮肤生发层的7-脱氢胆固 醇含量，使胰岛细胞增多胰岛素的产量。
[Hypponen 等：从1 岁开始应用维生素D 2 00 IU/ ， 在以后20 年中Ⅰ 型糖尿病发生减少80 % ；同时也观察到若 1 岁儿童存在维生素D缺乏,则Ⅰ型糖尿病发生危险会增加4 倍。]
血清骨钙素(Bone glaprotein,ＢＧＰ）又称骨γ—羧基 谷氨酸蛋白
成骨细胞分泌的特异性蛋白，佝偻病早期骨形成障碍致ＢＧＰ增多。 其灵敏度、特异度均优于ＡＬＰ及血清钙磷。
抗酒石酸酸性磷酸酶5b （Elisa)
骨吸收标志物，血清中的TRACP 5b活性特异性的破骨细胞活性， 反映了骨吸收的变化；且不受肝肾疾病、饮食和时间的影响.
15
维生素D缺乏三大X线病理征象 骨样组织钙化的标志——临时钙化带（线）模糊
或消失。 骨样组织得不到钙化而堆积
轻者：骨骺到干骺端的距离变宽（>2mm） 重者：骨样组织横向生长（杯口征）
骨质普遍稀疏，变形。
16
X线改变
17
早期诊断－部分临床指标的解读
非特异症状
➢ 多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发 或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。
▪ 骨碱性磷酸酶（ BAP ）
▪ 当成骨组织钙化障碍，成骨组织细胞代偿性活跃，则ＢＡＰ分 泌增多。从ALP同工酶中检出BAP直接反映成骨细胞的活跃程 度
▪ 国内外一般认为血清BAP 是反映骨改变全过程好的指标，对佝 偻病早期诊断有直接临床意义。
12
正常小儿、亚临床及活动期佝偻病 BAP 活性分布
正常 亚临床佝偻病 活动期佝偻病
很多其他组织、器官存在VD的效应 ：大脑、脑 垂体、心脏、胃、皮肤、乳腺、甲状旁腺、性 腺、前列腺等。
5
二、佝偻病病理改变与临 床表现
维生素D缺乏 肠道吸收钙、磷减少
血钙降低
甲状旁腺
肾小管重吸收磷减少
PTH分泌增加
低血磷
破骨细胞作用加强
骨重吸收增加
钙、磷乘积降低
骨矿化（钙 化）受阻
血钙正常或偏低
尿钙
尿钙影响因素比之血钙更多，变化更大，由于检测方便，不妨 一用。
11
早期诊断——部分生化指标的解读
碱性磷酸酶(ＡＬＰ)
血ＡＬＰ受多种因素影响，如机体缺锌、缺铁时血ＡＬＰ下降，而肝胆 疾病时血ＡＬＰ升高。对早期佝偻病诊断价值特异性差。
有研究显示，ALP与25-OH-D3相关度0.8-0.9；且方法简便，在基层常作 为佝偻病诊断的指标之一。正常值30-120U/L。
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全国协作组的佝偻病简易诊断标准
1. 2项主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者； 2. 1项主要体征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者； 3. 2项次要体征，有明显症状，同时有VD缺乏史及其它条件者； 4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝
偻病，列为“可疑”给予预防。 活动期佝偻病经治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定
➢ 烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正 常小儿活泼性。
➢ 易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时 易醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶有关。
18
次要体征问题 主要体征：
颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、 鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。
次要体征
枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧 带松弛等。
者为佝偻病恢复期。
20
佝偻病不同分期的诊断参考依据 俞淑敏 沈时霖 仇健樱
分期
正常 Vit D缺乏状态
初期
佝
偻
激期
病
恢复期
后遗症期
症状 － -/±
+/± -/±/+ ±/+
+/+ -/± －
体 征 BAP(U／L)
动态观Leabharlann Baidu及处理
例
1901 362 210
≤200 U／L 200－250 U／L >250 U／L 例 ％ 例 ％ 例％ 1893 99.8 4 0.2 12 3.3 308 85.1 42 11.6 5 2.4 24 11.4 181 86.2
正常标准: ≤200Ｕ/Ｌ；≥250Ｕ/Ｌ为治疗水平。
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早期诊断——部分生化指标的解读