锁骨下静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术

山东省青岛市第四零一医院ICU 娄云鹏

一、物品准备：

深静脉置管包一套【内含：5ml注射器（带针头）一支，缝合针（带线）一套，导管固定夹一套，穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉导管（带肝素帽）、刀片各一个】、无菌手术手套、口罩、手术帽、利多卡因注射液（局麻用）5ml*1支、普通肝素1支、0.9%氯化钠注射液100ml、无菌纱布、碘伏棉球、酒精棉球、透明敷贴。

二、定位：以右锁骨下静脉穿刺为最佳（与解剖结构有关）。

（1）穿刺点：过胸锁关节做一水平直线，过锁骨中点（即锁骨胸骨端与肩峰端的中点）做垂直于锁骨的直线，两条直线的交点即为穿刺点（大约位于锁骨中点下方1.5~2cm处）。

该穿刺点的选择，相当于锁骨中外1/3交点、距锁骨下缘

1~1.5cm处。

（2）进针方向：向胸骨上窝为进针方向。

三、操作步骤：

（1）选择合适体位。患者去枕平卧，背部肩胛骨水平垫起，使头部后仰且胸部挺起，同时头转向对侧，充分暴露术区。

（2）选定穿刺点（如上所述），常规碘伏消毒、铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。

（3）麻醉。1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，深达筋膜。

（4）穿刺置管。注射器内抽少量肝素盐水，接穿刺针。术者右手持针，左手置于胸骨上窝，按选定的穿刺点及确定的穿刺方向边回抽边进针，针与胸壁夹角15~20度。当针进入锁骨下静脉时回抽阻力突然消失，同时会有大量暗红色回血进入注射器内。此时固定穿刺针，反复回抽、推注2~3次，确保针在锁骨下静脉内。右手送入导丝至20cm处，然后边送导丝边拔出穿刺针。沿导丝置入扩皮器，扩至皮下。撤出扩皮器，沿导丝送入导管至13cm处，拔出导丝。导管接注射器并回抽，确定导管在静脉内后，接上液体，并记录置管时间。

（5）固定导管。将导管固定夹夹于导管近穿刺点处，缝合固定于皮肤。

（6）酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤，纱布覆盖穿刺点，胶带固定。第二日察看穿刺处无异常且导管固定良好时，撤掉纱布，以透明敷贴固定。

四、注意事项：

（1）患者体位一定要合适，背部、肩部要充分垫起，头转向对侧，使穿刺血管位于较浅位置，并避开动脉。

（2）麻醉时应先回抽，无回血时方可注药。麻醉针不可进入过深，以免进入血管。

（3）穿刺时要保证穿刺针斜面向足侧，送导丝时要保证导丝弯曲端向足侧，以避免导丝及导管误入颈内静脉，造成不适。

（4）扩皮不可过深，以免扩入血管，造成渗血。

（5）误入动脉的表现及处理：穿刺误入动脉后，回抽血液呈鲜红色且有搏动感，推注时有阻力感，入导丝时有阻力且血液沿导丝流出。在一些COPD患者胸内压升高时，置入导丝时亦会有血液沿导丝流出，也会出现推注时稍有阻力表现，但一般阻力较小，无法判断时可测血气分析。若误入动脉且判断不及时，当置入导管并接液体后会出现液体不滴，同时血液迅速倒流的现象，这是穿刺误入动脉的确定表现。处理：立即停止操作，拔出穿刺针、导丝或导管，压迫穿刺点20~30分钟。

（6）针与胸壁夹角15~20度，因患者体形而定。较瘦及胸廓前后径小者夹角小些，胖人及胸廓前后径大者夹角适当增大。

（7）穿刺针进入静脉后，在进导丝时一定要保证穿刺针固定，以免滑出血管。

（8）左侧锁骨下静脉穿刺置管时，方法大致同上，为避免导管入颈内静脉，仍要在进针时使针尖斜面向下，送导丝时弯曲端向足侧，因此，送导丝时应用左手。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）