危重病人病情观察及护理要点ppt课件

3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症 酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿 比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障 碍。
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5、泌尿系统的观察
6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀
三、病情观察的基本方法
（一）直接观察法
利用感觉器官观察病人的方法。 包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 、询 问。
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浅部触诊法 深部触诊法
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直接叩诊法 间接叩诊法
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（二）间接观察法
通过与医生、家属的交流及相 关书面资料获得病情信息；
借助仪器获得疾病信息。
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辅助工具
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四、病情观察的内容
错乱。
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昏睡
病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下ห้องสมุดไป่ตู้被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。
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浅昏迷
意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球
运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。
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8、消化系统的观察
大便颜色观察： 柏油样便--提示上消化道出血， 陶土色--提示胆道梗阻 暗红色血便--提示下消化道出血
1. 一般情况的观察； 2. 特殊系统的观察； 3.心理状态的观察； 4.特殊检查或药物治疗的观察。
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（一）、一般情况的观察 (1)发育与体型 （2）饮食与营养 （3）面容与表情 （4）体位 （5）姿势与步态 （6）睡眠
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（一）、一般情况的观察
（7）皮肤与粘膜 （8）呕吐物 （9）分泌物、排泄物
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5、泌尿系统的观察
2）常见的尿色异常
血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输 尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。
血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于 溶血、恶性疟疾等。
胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、 肝细胞性黄疸。
乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色， 见于丝虫病。
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5、泌尿系统的观察
胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供
隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。
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6、血液系统的观察
观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。 观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。 观察皮肤有无出血点、瘀斑。 血液系统的实验室检测：血常规、血小板计
数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检 查。
或血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不
良或血容量超负荷。
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CVP与BP变化的关系及处理
CVP 低 低 高 高
正常
BP
原因
低
血容量严重不足
处理原则 充分补液
正常 低
正常 低
心收缩力良好，血容 适当补液，注意改善
量不足
心功能
心功能不全或血容量 强心剂、纠正酸中毒、
相对过多
不能准确回答以上问题
4
胡言乱语、用词不当
3
能发出无法理解的声音
2
无语言能力
1
能按指令动作
对刺痛能定位 对刺痛能躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体过伸 对刺痛无任何反应
6
5
4
3
2
1
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2）、瞳孔的观察
瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应
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瞳孔的大小与对称性
正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；
房性早搏，P波提前发生，其后的 QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。
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提前出现的宽大、畸形QRS波 群，其前无相关的P波。
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室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称 为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律
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2、循环系统的观察
3）脉搏：A 节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质
肺气肿。 湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单
侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于 左心功能不全，急性肺水肿。
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5）呼吸系统最重要的:
及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！
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３、呼吸系统的观察
正确判断痰色异常： （1）少量痰或灰白色粘痰--可见正常人 （2）黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管管炎 (3)铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎） (4)红色血痰--肺结核、支气管扩张、肺癌 （5）红色泡沫样痰--急性左心衰竭 （6）灰黑色痰--烟尘吸入 (7)棕褐色痰--阿米巴肺脓肿
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３、呼吸系统的观察
3）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异
物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性
肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺
纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
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３、呼吸系统的观察
4)呼吸音异常 干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性
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7、水、电解质、酸碱平衡观察 准确记录出入量至关重要!
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8、消化系统的观察
有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。 观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、
大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。 观察肝脾有无肿大、腹水。 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色
胃液，提示应激性溃疡的发生。
100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 ＜ 40mmHg为重度缺氧
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３、呼吸系统的观察
7)血氧饱和度
是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监
测，正常值为95-100%。
经验提示
当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇 紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏， 要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和 度的原因并采取措施。
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2、循环系统的观察
2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律 规则，最常见的心律失常是期前收缩和心 房颤动。 心电图表现如下：
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正常心电图
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心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria
房颤Atrial Fibrillation
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异常心电图
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（二）特殊系统的观察
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1、神经系统的观察
1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，
语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会
引起不同程度的意识障碍。根据患者语言 反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障 碍的程度。
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嗜睡
意
意识模糊
识
障 碍
昏睡
昏迷
浅昏迷
深昏迷
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咳嗽与咳痰 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无
效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。 我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅 助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮 水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力 者，应当把握时机尽快吸痰。
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３、呼吸系统的观察
6)动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为90-
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5、泌尿系统的观察
1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿
崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防 血容量不足; ②监测血钾防止低钾。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少 于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能 衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无 尿者。应及早进行透析治疗。
性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点
三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢 不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病 人。
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2、循环系统的观察
脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉 搏30秒乘以2。
若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量， 一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发 出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为 心率/脉率，如110/82次/分钟。
嗜睡
程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。
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意识模糊
较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神
扩张血管
容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高
扩张血管
心功能不全或血容量 不足
补液试验
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中心静脉插管的护理
你要掌握的
预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处, 最好 用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷 贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。 每日更换一次性物品。
保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生 理盐水冲管；每日常规用肝素液冲管一次, 防止血栓形成。
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３、呼吸系统的观察
咳嗽与咳痰 咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、
肺结核等； 咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽
于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于 支扩、肺脓肿等；
夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺 结核、左心衰；
当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；
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３、呼吸系统的观察
加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可
靠，防止脱管或空气栓塞。注意标识醒 目。
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３、呼吸系统的观察
1）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病
酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于
呼吸肌麻痹、濒死的病人。
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３、呼吸系统的观察
2）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
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瞳孔的形状
正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连
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瞳孔的对光反应
正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。
对光反应消失：病情危重或深昏迷
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2、循环系统的观察
1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性 心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人 和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、 洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
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深昏迷
意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。
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格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)
项目 睁眼反应 语言反应
运动反应
状态
分数
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺激睁眼
2
任何刺激不睁眼
1
对人物、时间、地点定向准确 5
140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差3040mmHg.
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2、循环系统的观察
5)中心静脉压/CVP ：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管 插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。 是反映循环血量及右心功能的重要指标。
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CVP 意义
正常值及临床意义： CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳
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2、循环系统的观察
3）脉搏：B 强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，
常见于心包积液、缩窄性心包炎。
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2、循环系统的观察
4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-
危重病人病情观察及护理要点
长沙东协盛医院 急诊科 毛兰
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学习内容
一、病情观察的概念及意义 二、观察与护理对护士的要求 三、病情观察的基本方法 四、病情观察的内容 五、危重病人护理要点
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一、 病情观察
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病情观察：
即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息过程。
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4、体温的观察
1）体温过高 低热 37.3—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。
2）体温过低 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度：23—25 0C 马上行保暖处理及环境 升温。
要 求：整体性、连续性
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病情观察的意义
及时发现病情变化
预见病情变化
为治疗护理提供科学依据
为抢救赢得时间
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二、观察与护理对护士的要求
1.广博的医学知识；
2. 严谨的工作作风；
3. 高度的责任心；
4. 训练有素、敏锐的观察能力；
5. 五勤：勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录

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