肺手术后并发乳糜胸的护理

胸外科手术后并发乳糜胸的护理

监护室许仕英

乳糜胸是由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内

潴留而形成。乳糜胸是由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内潴留而形成。乳糜胸是胸外科手术后较常见的严重并发症之一,而胸外科手术当中,乳糜胸较常发生于食管癌术后,其发生率为0.9%-2.0%,肺癌术后发生率较低,约0.3%-0.74%.以往报道的乳糜胸大多数是发生在食管或贲门术后的并发症,而对肺手术后并发乳糜胸的报道很少,我院自1988年以来共为2000例病人施行肺部手术治疗,术后发生乳糜胸8例,发生率为0.4%。现将我们的观察护理要点报告如下。

胸导管生理功能

(1)胸导管的主要功能是将消化道的脂肪输注到静脉。人体食入脂肪后,在肠

道中分解为甘油与脂肪酸。天然脂肪酸中,中短链脂肪酸在胃内经甘油三丁酸酯酶水解,进人小肠后再经胰脂肪酶、肠脂肪酶或少量胆盐的作用下,完全水解成游离脂肪酸和甘油,由于其分子量较小,易于扩散,能通过小肠绒毛毛细血管的基底膜,直接吸收进入门静脉血流,而不形成乳糜颗粒,而一般食用油脂中绝大多数为长链脂肪酸,在小肠中,经过复杂的分解、乳化、再结合,以及肠粘膜细胞酶系统的作用和再酯化、外移、乳化等复杂的消化过程,形成乳糜微粒,由小肠绒毛的中心乳糜管吸收,经肠淋巴管及肠干,输人胸导管。人体摄人脂肪的60%—70%进入胸导管,包括中性

脂肪、游离脂肪酸、磷脂、髓鞘磷脂、胆固醇酯等。

(2)胸导管是正常情况下血管的蛋白质返回血循环,和特殊情况下输送人体储

存蛋白质进入血循环的主要途径。乳糜液中总蛋白含量约为血浆蛋白的一半,包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原等,乳糜液中电解质的浓度与血浆相似,也含有一些糖及非蛋白氮,并含有多种脂溶性维生素,如维生素K 等,多种抗体及多种酶。

(3)胸导管是人体淋巴细胞再循环的主要途径,每天经胸导管返回血液中的淋巴细胞数为血循环中淋巴细胞总数的10—20倍。乳糜液中的细胞成分主要是淋巴细胞 (400-6800/mm3)和少量红细胞(50-600/mm3),胸导管内含有大量淋巴细胞,其中90%是干细胞。因此,长期大量乳糜液漏出将严重损害人体的免疫功能。

乳糜液的成分与性状

乳糜来源于肠道。肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状,即呈“牛乳”状。

正常乳糜液中的成份为:

①脂肪:0.5—5g%(其中总胆固醇65-220mg%);

②蛋白:2。21—5.9g%(其中白蛋白为1.2-4.1g%,球蛋白1.1—3.6g%,纤维蛋白原48—200g%);

③糖:48—200g%;

④电解质:与血浆相似;

⑤淋巴细胞400—6800/mm3;

⑥抗凝血酶球蛋白>25%血浆浓度;

⑦凝血酶原>25%血浆浓度;

⑧纤维蛋白原: >25%血浆成份。乳糜(chyle)来源于肠道。

乳糜胸的发生原因

先天性乳糜胸:胸导管闭锁,胸导管——胸膜瘘腔隙,产伤

创伤性乳糜胸:

钝性伤

贯通伤

手术创伤:

颈部手术创伤,颈部淋巴结切除,颈部肿瘤根治性切除

胸部手术创伤:动脉导管未闭结扎术,主动脉缩窄切除术,食管切除术,胸主动脉瘤切除术,纵隔肿瘤切除术,左全肺切除术

腹部手术:交感神经切除术,根治性腹腔淋巴结切除术

诊断性检查:腰动脉造影术,锁骨下静脉插管

肿瘤性乳糜胸

其他原因

病理生理

有胸导管瘘时,乳糜流量可达每分钟2ml以上,每天乳糜液的丢失在2000-3000ml左右。乳糜胸一经发生,将引起一系列的重要病理生理改变。大量乳糜液在胸腔内潴留不但导致呼吸循环功能发生严重紊乱,还会引起代谢、营养和免疫系统功能的严重障碍。蓄积在胸腔内的乳糜液压迫肺使肺活量减少并引起纵隔摆动,病人出现呼吸短促甚至明显的呼吸窘迫症状。乳糜胸所引起的临床症状是逐渐加重的。如果乳糜液在胸腔内快速潴留,病人可能会出现休克症状。

临床研究表明,乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,这两种成分具有抑菌作用,因此乳糜胸不易并发感染。乳糜液对组织无刺激性,不容易在肺表面形成纤维素包膜而使其舒张功能受到限制。

乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等。其成分与血浆相似,90%是水,约8%为固体,75%的脂肪经胸导管注入血液循环。如果乳糜胸得不到及时的治疗,由于大量水分、营养物质、电解质、各种淋巴细胞和抗体的丢失,使病人在短期内因免疫功能降低,全身消耗及衰竭而死亡。

检查和诊断

1.大量胸腔积液可以根据临床症状、X线检查、胸腔穿刺和胸腔引流来确定。

2.胸液的检查若出现典型外现的乳糜液,乳白色、无味、不易凝固,放置后分为3层,上层为黄色奶油状的脂肪层,加入乙醚可以澄清,或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴,细胞计数以淋巴细胞为主,即可确立乳糜胸的诊断。

然而,由于手术后,尤其是食管癌手术后禁食时间较长,胸液开始多不是典型的乳糜液;一般开始为淡血性清亮的胸液,以后转变为橙黄色血浆样液体。早期的胸液进行苏丹Ⅲ染色检查的阳性率也不高,仅50%左右。此时可经十二指肠管注入牛奶加黄油,若胸液变为乳白色,苏丹Ⅲ染色阳性,即可确诊。另外,可以同时做胸液和血液中脂检查,若胸液中的胆固醇和甘油三酯中脂的含量显著超过血液中的含量,也可帮助确立乳糜的诊断。

在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时,可以出现大量浑浊类似乳糜的胸液,即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物,外观也呈牛奶状,主要由

细胞变性分解造成,但细胞变性物质中脂肪含量很少,苏丹Ⅲ染色阴性,比重

<1.012,此种胸液沉渣中有大量细胞,但淋巴细胞较少,蛋白和胆固醇水平也低于真正之乳糜液。某些结核性胸膜炎,胆固醇胸膜炎之胸液外观也易与乳糜混淆,但其中脂肪含量均较低,苏丹Ⅲ染色即可鉴别,且发生在外伤和手术后也属罕见。

处理胸部手术后乳糜胸:

胸部手术后并发的乳糜胸,目前尚无理想的治疗手段,常用的方法为保守治疗,外科手术治疗以及放射治疗。

(1)保守治疗:包括①禁食;②服用含有中链甘油三酯的制品;③静脉高营养;

④胸膜腔引流:反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管;⑤保证肺完全膨胀。

(2)外科手术治疗:包括①直接结扎胸导管;②胸导管组织大块结扎;③胸腹膜短路;④胸膜切除术;⑤使用组织粘合剂。

(3)放射治疗:用于恶性乳糜胸的治疗。

在进行保守治疗时,要保证有效的胸腔闭式引流及肺完全膨胀,尽可能缩小胸膜腔,使胸膜壁层和脏层发生粘连,以便达到封闭胸导管或其分支瘘口、控制乳糜胸的目的。内科保守治疗中,关键问题是要维持病人的营养,减少乳糜液的丢失,保持水和电解质平衡。如果保守治疗无效,则应该进行积极的手术治疗。但在何时进行手术治疗,尚无较为客观的标准。Selle等(1971)认为保守治疗乳糜胸14天仍不能奏效,就应该进行外科手术。现在认为成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上,无减少趋势者要尽早采取手术治疗。食管癌病人术后并发乳糜胸者,若保守治疗无效,更应采取早期手术治疗,因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差,而且胸导管的损伤常在其主干,侧枝循环被破坏,自行愈合的机会不多。但目前在临床工作中治疗胸部手术后乳糜胸的主要方法为直接结扎胸导管和胸导管组织大块结扎术。