内科护理学-糖尿病

糖尿病糖尿病分型（1）1型糖尿病：胰岛细胞破坏致胰岛素缺乏，无胰岛素可用；（2）11型糖尿病：胰岛素抵抗/胰岛素分泌缺陷；（3）妊娠糖尿病；（4）其它特殊类型的糖尿病。

糖尿病的临床表现1型糖尿病多在30岁以前的青少年起病，起病急，症状明显，有自发酮症倾向。

1型糖尿病病人一般很少肥胖，但肥胖也不能排除本病可能同时使高B细胞抗体一般呈阳性。

2型糖尿病多发生有40岁以上成年人和老年人,但近年来发病趋向低龄化,尤其在发展中国家，儿童发病率上升8（病人多肥胖、体重指数常高于正常、起病缓慢,部分病人可长期无代谢紊乱症状,常在体检发现高血糖。

附着病程过展可出现各种急慢性并发症。

通常此型病人还有代谢综合征表现及家族史。

（一）代谢紊乱症候群1.多饮、多食、多尿、体重减轻由于血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多，而多尿导致失水,使病人口渴而多饮水。

由于机体不能利用葡萄糖,且蛋白质和脂肪消耗增加,引起消渡,疲乏,体重减轻。

为补充糖分, 维持机体活动,病人常易出多食故糖尿病的临床表现常被描述为"三多一少",即多饮、多食、多尿、体重减轻。

2.皮肤瘙痒由于高血糖及未楷神经病变导致皮肤干燥和感觉异常,病人常有皮肤瘙痒。

女性病人可因尿糖刺激局部皮肤,出现外阴瘙痒。

3.其他症状四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘、视力模糊（二）并发症表现2.1急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，诱因；1型糖尿病病人有自发DKA倾向，2型糖尿病病人在一定诱因作用下也可发生DKA。

常见诱因有感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态等，有时可无明显诱因。

临床表现；多数病人在发生意识障碍前感到疲乏、四肢无力、三多一少症状加重，随后出现食欲减退、恶心呕吐、常伴头痛、嗜睡烦躁、呼吸深快有烂苹果味随着病情进一步进展，出现失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢成冷,晚期各种反射迟钝其至消失，病人出现昏迷。

部分病人以DKA为首发表现感染等透因的表现可被DKA的表现所掩盖。

少数表现为腹痛等急腹症表现非酮症性高渗性昏迷诱因；感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑卒中、严重肾疾患、血液或腹膜透析,静脉内高营养、未合理限制水分,以及某些药物如精皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药物的应用等;少数因病程早期未确诊糖尿病而输入葡萄糖液,或因口渴而大量饮用含糖饮料等诱发。

临床表现；起病缓慢,常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退;失水随病程进展逐渐加重，晚期尿少甚至尿闭、就诊时常严重脱水、休克，但无酸中毒样深大呼吸。

与DKA 相比,失水更严重,神经精神症状更突出,表现为嗜睡、幻觉、定向力障碍、偏盲、偏瘫等,最后陷入昏迷。

感染；疖等皮肤化脓性感染多见,可致败血症或脓毒血症。

足癣,体癣等皮肤真菌感染也较常见,女性病人易并发真菌性阴道炎,肺结核发病率高,进展快,易形成空洞。

肾盂肾炎和膀胀炎常见,尤其多见于女性,常反复发作，可转为慢性肾盂肾炎。

低血糖；一般将血糖小于2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准，而糖尿病病人血糖值低于3.9mmol/L就属于低血糖范畴，但因个体差异，有的病人血糖不低此值也可出现低血糖症状。

低血糖有2种临床类型,即空腹低血糖和餐后低血糖。

前者主要见于胰岛素过多或胰岛素拮抗激素缺乏等。

后者多见于2型糖尿病,大多数发生在餐后4~5小时,尤以单纯进食碳水化导致反应性低血糖2.2慢性并发症：糖尿病大血管病变(diabetic macroangiopathy):是糖尿病最严重而突出并发症，患病率比非糖尿病人群高,发病年龄较轻,病情进展快,这与糖尿病的糖谢和脂质代谢异常有关,兰要表现为动脉粥样硬化。

大、中动脉粥样硬化主要侵主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等;引起冠心病、缺血性或血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体外周动脉硬化等,肢体外周动脉粥样硬化常下肢动脉病变为主,表现为下肢疼痛,感觉异常、间歇性跋行,严重供血不足可致肢体坏疽。

糖尿病微血管病变(Aiabetic micrpangjopathy)微血管病变是糖尿病的特异性并发症。

发病机制复杂。

病变主要发生在视网膜、肾、神经、心肌组织,尤以肾脏和视网膜病变尤为重要。

糖尿病肾病(diabetic nephropathy)：多见于糖尿病病史超过10年，也是1型糖尿病病人的主要死亡原因,其病理改变有3种类型:结节性肾小球硬化变;弥漫性肾小球硬化型病变（最常见,对肾功能影响最大）:渗出性病变。

糖尿病视网膜病变（diabetic ”1^中8坨丫）多见于糖尿病病程超过10年，是糖尿病病人失明的主要原因之一。

其他:糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢素乱可引起心肌广泛灶性坏死等,称糖尿病心肌病,可透发心力衰竭,尽律失常心源性体克和猝死。

糖尿病神经病变；以周围神经病变最常见。

糖尿病足；糖尿病（Mishetic foot, DF）指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

根据病因,可分为神经性、缺血性和混合性3类.其主要临床表现为足部遗疡与坏疽。

是糖尿病病人截肢、致残的主要原因之一部分。

实验室检查尿糖测定；尿糖受肾糖阈的影响。

尿糖阳性只提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L）（尿糖阴性不能排除糖尿病可能、如并发肾脏疾病时、肾糖阈升高,虽然血糖升高,但尿糖阴性; 而奸娠期肾糖阈降低时,虽然血糖正常,尿糖可阳性。

血糖测定；血糖是诊断糖尿病的主要依据,也要诊断的基础病病情变化和治疗效果的主要指标。

葡萄糖耐量试验；当血糖值高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准或疑有糖尿病倾向者，需我行葡萄糖耐量试验。

有口服葡萄糖耐量试验（oral glucosetolerance test,和静脉葡萄糖耐量试验（intravenous glucose tolerance teet IVGTT）两种。

糖化血红蛋白；可反映取血前2-3个月（8-12周）血糖的总水平。

糖尿病的诊断标准（1）正常状态：空腹血糖：3.9~6.1mmol/L （餐后2小时应恢复至空腹血糖水平）。

餐后 2 小时：＜7.8 mmol/L。

（2）空腹血糖受损：空腹血糖达6.1〜7.0mmol/L。

（3）糖耐量减低：餐后2小时后血糖在7.8〜11.1mmol/L。

（4）糖尿病：若空腹血糖高于7.00mmol/L，和域餐后2小时血糖高于11.10mmol/L即为糖尿病。

糖尿病的治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。

治疗目标使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。

方案：“五架马车”：饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖检测药物治疗口服药物治疗主要包括促胰岛素分泌剂、增加胰岛素敏感性的药物、a葡萄糖苷酶抑制剂。

(1)促胰岛素分泌剂磺脲类；格列吡嗪、格列齐特等。

主要应用于新诊断的2型非肥胖糖尿病,用饮食和运动控制血糖不理想时。

年龄＞40岁，病程＜5年，空腹血糖＜10mmol/L时效果较好。

1型糖尿病、有严重并发症或晚期的2型糖尿病、儿童糖尿病不宜选择。

非磺脲类:如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈,作用机制是直接刺激使分泌胰岛素,主要用于控制餐后高血糖。

较适合于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年病人,禁忌证磺脲类。

(2)增加胰岛素敏感性药物双胍类:此类药物可增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取、加速无氧糖酵解,抑制糖原是生及糖原分解,,改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物,并可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症,可单用或联合其他药物。

噻唑烷二酮:也称格列酮类,主要作用是对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗。

可单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病病人,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。

自前临床不作为2型糖尿病的一线用药,有心力衰竭倾向和肝病者慎用,65岁以上老人禁用。

a葡萄糖昔酶抑制剂；阿卡波糖(拜糖平)，可作为2型糖尿病的一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。

胰岛素治疗适应证:①1型糖尿②2型糖尿病伴急、慢性并发症处于应激状态如急性感染、创伤、手术前后，妊娠并糖尿病和消耗性疾病者③2型糖尿病病人经饮食，运动，口服降糖药物治疗血糖控制不满意者,B细胞功能明显减退者。

糖尿病急性并发症的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗对于早期的症病人,仅需给予足量短效胰岛素及口服液体,严密观察病情,定期复查血糖血酮，调节胰岛素剂量。

1.补液，输液是抢救DKA的关键。

补液通常使用生理盐水补液量和速度视失水程度而定。

如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在2小时内输入1000~2000ml，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。

以后根据血压、心率、尿量、中心静脉压等决定输液量和速度。

第2~6小时约输1000-2000ml。

第1个24小时输液总量约4000~6000ml，严重失水者可达6000~8000ml。

2.小剂量胰岛素治疗，即每小时每千克体重0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中持续静液或静脉泵以达到血糖快速、稳完下降而又不易发生低血糖反应的效果、同时还能抑制脂肪分解和酮体产生。

血糖下降速度一般以每小时3.9~6.1mmol/L(70~110mg/d1)为宜，每1~2小时复查血糖,如在补液量充足的情况下血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%或反而升高，胰岛素剂量可加倍。

3.纠正电解质及酸酸平衡:根据治疗前血钾水平及尿量,决定补钾时机、补钾量及速度。

4.防治诱因和处理并发症；包括休克、感染、心衰、心律失常。

高血糖高渗状态的治疗;治疗基本同DKA。

严重失水时,24小时补液量可达到6000~10000ml。

病情许可时，建议配合吸管喂或口服温开水，每2小时1次每次200ml,当血糖降至16.7mmol/L(300mg/dl)时，即可改用5%葡萄糖溶液养加入普通胰岛素控制血糖。

一般不补碱，并积极消除诱因和治疗各种并发症。

低血糖的治疗；反复发生低血糖或较长时间的低血糖昏迷可引起脑部损伤,一旦确定病人发生低血糖，应尽快补充糖分,解除脑细胞缺糖症状。

神志清醒者，可给予约合(15~20g糖的糖水)含糖饮料或饼干，病情危重或者神志不清者，应立即给予静脉注射50%葡萄糖20ml。

护理措施一、饮食护理1、制定总热量首先根据病人理想体重、工作性质、生活习惯计算部总热量。

成年人休息状下每天每千克理想体重给予热量105~125.5kJ(25*30kcal),轻体力劳动125.5~146kJ(30~35kcal), 中度体力劳动146~167kJ(35~40kcal),重体力劳动167kJ(40kcal)以上。

孕妇、乳母、营养不良和伴有消耗性疾病者每天每千克体重的情增加21kl(5kcal)。