我国医疗保险系统的运行机制及其优化

我国医疗保险系统的运行机制及其优化

随着我国人口的老龄化和疾病治疗费用的增加，医疗保险体系成为了保障人民

健康的一大重要系统。医疗保险制度是一个医疗服务市场和医院管理体系之间的桥梁，承担着调节医院、医师和患者之间的利益关系，分担医疗服务费用等职责，因此，医疗保险制度的运作机制及其优化是我国医疗保险制度改革面临的主要课题。

一、医疗保险的运作机制分析

我国现行医疗保险制度主要分为基本医疗保险、商业医疗保险和大病保险三大类。其中基本医疗保险由政府主导，协同各级医疗机构实施，是我国广大民众获取医疗服务的主要途径。而商业医疗保险则是政府主导下的市场化运作，由各家商业保险公司提供和管理，主要面向城市中高收入人群。至于大病保险，则是针对重大疾病，政府出资或采用统筹基金等方式实施。

医疗保险的运作机制主要由三个方面组成：筹资、基金管理和保险支付。首先，筹资部分是指向医疗保险基金的缴纳，定额缴费是当前常用的形式之一，也包括政府出资、企业、个人自行缴纳等多种方式。其次，基金管理包括财务会计、预算和使用、基金监管等，以及制定医药费用的支付标准和药品等方面的管理。最后，保险支付是指按照医疗保险制度规定的支付标准和管理流程，为患者提供医疗费用补贴。因此，医疗保险的运作机制是一个有机的系统，必须在这三方面均衡与协调，才能实现高效、公平、可持续的运作。

二、医疗保险运作机制的问题和挑战

在医疗保险的运作机制中，存在着一些问题和挑战。一方面，医保基金缴纳标

准不统一，收支矛盾突出，药价高企等现象成为了医疗保险基金使用效率低的主要原因。另一方面，医保支付标准和目录不完善，医保支付过于依赖价格监管，导致医生为了获取收益而大量开具假药或过度用药，从而引起医疗费用的快速增加。

医疗保险制度的运作如同一条链条，基层医疗机构的服务能力不足，往往会造

成医保巨额支付，而一些区域医疗舞弊、高额收费，同样会通过更高的实际支付标准吸干基金。同时，在医疗保险责任和被保险人的承受能力之间需要寻求平衡，对于特殊贫困人群的救助、社会医疗救助以及慈善捐助、互助基金等方方面面需要进行优化。

三、医疗保险系统优化的措施和方向

针对上述问题和挑战，医疗保险制度需要对其运作机制进行升级和优化。首先，在筹资方面，可以通过建立个人账户制度提高基金的集中化，个人所得税税前抵扣、医疗捐赠等措施提高基金存量，同时稳步提高缴费比例，更好地解决基层医疗机构用药、诊疗服务等服务能力不足的问题。其次，在基金管理方面，应该加强政府对医保基金的监管和统筹，严格控制超额用药、超标准服务等行为。此外，可以推行按病种付费，优化医保支付标准和目录，以及增加大病保障等对策。

四、结语

无论是在国家层面还是在地区层面，医疗保险的运作机制形态和方法都需要不

断进行创新和尝试。随着我国的不断发展和社会需求的增加，优化医疗保险系统，实现医患双方对等受益、共同发展已成为当下我国医疗保险领域需要解决的主要主题，只有掌握运作机制并深化改革，才能进一步优化和提高我国的医疗保险体系。