脓毒性休克血流动力学改变与支持

・综 述・
[作者单位]　浙江大学医学院附属第二医院急诊科,浙江杭州　310009[作者简介]　李雷清(1978-),男,汉族,杭州市人,硕士,医师。

E -mail :lileiqing @ 。

脓毒性休克血流动力学改变与支持
李雷清(综述),　施小燕(审校)
[关键词]　脓毒性休克;　血流动力学;　治疗
[中图分类号]　R 459.7[文献标识码]　A [文章编号]　1002-1949(2004)08-0585-03
脓毒性休克(septic sh ock )是指脓毒症病人经足量液体复苏仍持续低血压(收缩压<90mmHg 或较基础水平下降幅度超过40mmHg ),伴有低灌流状态(乳酸性酸中毒,少尿或急性意识改变)或器官功能障碍。

当应用血管活性药物后收缩压不低,但还存在低灌流和器官功能障碍,也应视为脓毒性休克[1]。

脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克是机体内一系列病理生理变化及病情严重程度变化的动态过程,实质上是全身炎症反应综合征(SIRS )不断加剧、恶化的结果。

目前,脓毒性休克的死亡率仍居高不下,最主要的两个死因是多器官功能衰竭和顽固性低血压。

要改善脓毒性休克的发病率和病死率就必须加强血流动力学支持,恢复组织灌注使细胞代谢正常化。

1　脓毒性休克主要为血流动力学改变1.1　心功能与血压　脓毒性休克病人由于摄入减少、血管内的液体转移进入组织间隙、血管扩张剂对毛细血管床扩张,可导致有效循环血容量减少。

而过量一氧化氮(NO )产生促使血管平滑肌松弛,加上对缩血管物质反应低下,使全身血管阻力(尤其在皮肤和骨骼肌)下降,虽然经过了充分液体复苏后还经常表现为低血压。

细胞因子、酸中毒对心肌的抑制作用使心脏收缩力减退,双心室扩大、射血分数降低在脓
毒性休克病人中十分常见[2]
,但心肌血流灌注却并不减少。

机体为了尽力保证血压水平,加强心脏泵血功能,产生心动过速,再加上双心室扩大和液体复苏,使其心输出量(C O )处于正常甚至高于正常水平。

1.2　肺循环　脓毒性休克时肺循环的改变主要为肺微血管收缩,常有轻至中度肺动脉高压,A -V 短路大量开放,肺毛细血管灌注不足,肺动脉血未经肺泡气体交换即进入肺静脉,造成通气/血流比例失调和氧弥散障碍。

肺循环阻力增加不仅严重地影响循环功能,在一定程度上分隔了左、右心的功能匹配,从而在循环和呼吸两方面影响氧输送的继续提高。

1.3　内脏血流　由于低血压,机体通过减少内脏血供的代偿机制来保证重要脏器的血供。

由此将导致内脏血供减少引起的系列问题。

肠缺血造成肠黏膜屏障功能减弱,肠内细菌移位进入血循环致肠源性感染。

Whitw orth 等[3]发现,在大鼠注入大肠杆菌后最初1h 内流向小肠血流量减少27%,但与此同时大鼠的心输出量却增加了20%。

激光多普勒研究表明,在脓毒症中一些内脏的微血管血流是减少的,尤其在小肠、大肠以及胃。

Hurd 等[4]发现,在脓毒症早期尽管心输出量增加了,但是流向肝脏的血流却减少了。

1.4　微循环改变　主要为功能性分流。

临床上脓毒性休克病人虽然充分增加全身氧供来纠正缺氧,但是胃黏膜pH 、血乳酸水平和酸碱失衡状况并没有恢复正常,可以说上述指标更应该是反映细胞线粒体利用氧的情况———所谓的细胞性
缺氧[5]。

Ince C 等[6]
认为,脓毒性休克病人由于凝血异常、血管功能异常、细胞因子及氧自由基产生、线粒体功能异常等共同作用下导致微循环自我调节功能减弱,它有不同的血液
流变学特性,可通过小动静脉直接短路使氧气在相邻近的小动静脉直接弥散、微循环“窃血”以及氧合血红蛋白解离氧气能力减弱等因素造成功能性分流,血液进入无功能静脉床和塌陷的微循环单位中(分流学说)。

分流的结果使局部微循环中的氧浓度反而比静脉血氧浓度低,血液中充分的氧并未使组织中的氧浓度明显增加,进而表现为组织缺氧。

2　脓毒性休克血流动力学支持
脓毒性休克病人虽然经过了充分的液体复苏,但仍然表现为顽固性低血压,这就促使应用血管活性药物来纠正。

血管活性药物治疗的目的在于升压但要避免过度缩血管,并保证内脏血流灌注。

公认为将平均动脉压(M AP )升至60mmHg 以上。

更有一项研究[7]表明,M AP 在65～85mmHg 之间波动器官血流灌注并无明显差别,因为血压提升的同时血管活性药物引起外周血管收缩将导致心输出量下降。

2.1　液体复苏　对脓毒性休克病人血流动力学支持第一步必须进行充分液体复苏已取得全球公认。

中心静脉置管或肺动脉导管对液体复苏起着越来越重要的作用,通常把中心静脉压(C VP )维持在10～14mmHg 之间,肺动脉楔压在14～18mmHg 之间作为常用的补液目标[8]。

早期达标治疗(early g oal -directed therapy ,EG T )是在急症室最初6h 对脓毒性休克病人进行积极补液,使C VP 达到上述水平,若有需要再辅以血管活性药物升压,使M AP 达65mmHg 以上。

据Rivers E 等[9]报道,早期达标治疗组的28d 病死率较对照组下降了16%。

2.2　关于酸中毒　在过去,脓毒性休克病人应用碳酸氢钠来纠正酸中毒是一种常规处理。

其根据是纠正酸中毒可改善细胞功能,增加心肌收缩力及血管活性药物的活性,并且静滴碳酸氢钠本身可以起到扩充血容量作用。

但是由于下列原因对碳酸氢钠的使用需重新考虑:①脓毒性休克病人酸中毒只不过是组织缺氧的表现,纠正酸中毒的最好办法是恢复组织灌注。

②实验表明碳酸氢钠的使用并没有增加病人心输出量,也不能减少血管活性药物的需求[10]。

③碳酸氢钠进入血液可以转变成C O 2和水,增加组织C O 2水平使pH 进一步下降。

因此,现在不应该常规应用碳酸氢钠来纠正脓毒性休克病人的酸中毒状况[11]。

只有严重酸中毒才提倡利用碳酸氢钠来纠正。

2.3　正性肌力药物　脓毒性休克病人心输出量正常或高于正常。

只有在心肌收缩力严重抑制情况下心输出量下降,此时应考虑应用正性肌力药,首选多巴酚丁胺。

它通常与其他血管活性药物联合使用,如去甲肾上腺素。

国内黄英姿、邱
海波等[12]
研究表明,联合应用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺可以升高CI 及CCr ,改善肾功能。

李茂琴等[13]研究表明,联合上述两药对脓毒性休克病人既能改善血流动力学,又能改善胃黏膜pH 。

其可能机制在于联用多巴酚丁胺与去甲肾上腺素可增加C O 及内脏器官血流灌注,这对脓毒性休克病人很重要。

2.4　血管活性药物2.4.1　多巴胺　一般来说多巴胺可作为脓毒性休克低血压初始治疗,但它是一个相对较弱的缩血管药物,许多接受多巴胺治疗的病人持续低血压不能很好地纠正。

Meier -Hell 2
mann 等[14]报道了小剂量多巴胺(<5μg ・kg -1・
min -1)能增加内脏器官血流。

尽管小剂量多巴胺增加肾血流量和肾小球
・585・中国急救医学2004年8月第24卷第8期
滤过率以及钠的排泄,最近的一项随机双盲对照实验结果并不能说明多巴胺能改善肾功能[15]。

多巴胺是否可作为脓毒性休克低血压的初始治疗还有待于研究。

2.4.2　去甲肾上腺素　20世纪70年代的几项研究表明,高剂量应用去甲肾上腺素可能引起组织耗氧增加、肾脏和肠系膜血流减少、兴奋心脏β肾上腺素能受体致心律失常。

并有大剂量去甲肾上腺素诱发动物肾功能衰竭的实验报道更限制了其在脓毒性休克病人中的应用。

但目前并未见去甲肾上腺素导致急性肾功能衰竭的临床研究报道。

更有证据表明,去甲肾上腺素治疗脓毒症休克病人低血压效果要优于多巴胺,并且不像多巴胺和肾上腺素那样能诱发或加重心动过速。

Martin C等[16]报道去甲肾上腺素治疗脓毒性休克要比其它血管活性药物更能提高患者成活率。

David LeD oux等[7]应用去甲肾上腺素治疗脓毒性休克病人发现,以(47±39)μg/ min这个中等剂量可将M AP维持在85mmHg以上,而对微循环和内脏器官血流无明显不良作用。

但由于上述的副作用,单用中等剂量该药不能将血压保持在下限时,不应一味加量,而应该寻求其他方法。

而治疗脓毒性休克首选多巴胺还是去甲肾上腺素(或加多巴酚丁胺)尚有争论,需要循证医学证实最终的结论,但目前比较一致的看法是:针对全身血管抵抗力降低的升压治疗应选用去甲肾上腺素,针对心肌收缩功能不全常选用多巴胺,但与多巴胺和肾上腺素相比,去甲肾上腺素似乎能带来更佳的预后。

2.4.3　肾上腺素　肾上腺素可有效升高顽固性低血压病人的血压水平但有减少内脏血流并增加血中乳酸水平的副作用。

如De Backer等[17]发现,肾上腺素可减少脓毒性休克病人内脏循环血流而认为其有害。

现并不主张用肾上腺素。

2.4.4　血管升压素　血管升压素通过刺激血管V1受体升高脓毒性休克病人血压,是脓毒性休克血流动力学支持的研究热点,特别适用于那些需要大剂量血管活性药才能维持血压病人,可减少儿茶酚胺药物的用量。

其对全身血管有选择作用:动物实验表明,其可减少流向骨骼肌和皮肤的血流,扩张脑、冠脉、肺内血管,从而保证这些重要脏器的血供,这些优点是去甲肾上腺素所不能比拟的。

建议使用小剂量0.01～0.04U/min,因为更高剂量会引起内脏血管和冠状动脉缺血,并可使心输出量下降[18]。

Bhavesh等[19]报道了严重脓毒性休克病人短期应用血管升压素可减少对去甲肾上腺素的需求,并且可使尿量增加,同时肌酐清除率增加75%,作者认为,应用血管升压素减少了去甲肾上腺素的用量从而减少后者在高剂量所引起的副作用。

Tsuney oshi等[20]将血管升压素应用于16名脓毒性休克病人,发现它能迅速而持续地升高其中14名病人的血压水平,而且10名病人尿量增加。

血管升压素治疗脓毒性休克是一个新方法,需要进一步临床实验,特别是对病死率影响的资料。

2.5　糖皮质激素　应用激素来治疗脓毒性休克历来有争议。

近年来的实验集中于小剂量(240～300mg/24h)激素治疗经充分液体复苏及应用大剂量升压药后仍有顽固性休克的病人,用药时间≥5d,多个试验表明,小剂量激素可以改善脓毒性休克病人血流动力学状况并能改善预后。

如Bol2 laert[21]进行的一项随机对照实验中,41名顽固性休克的病人应用了氢化考的松(100mg q8h)后血流动力学和成活率获得明显改善。

Annane D等[22]报道了对伴有肾上腺皮质功能不全(对ACTH反应差)的脓毒性休克病人应用小剂量激素可减少病死率并可减少血管活性药物的用量。

Didier K eh等[23]报道了小剂量激素可纠正脓毒性休克病人的血流动力学紊乱,并且还能发挥免疫调节作用,其抗炎作用要强于免疫抑制作用,而对肾上腺功能好(对ACTH反应良好)的病人却没有效果。

但目前究竟采取多少剂量的ACTH刺激来对肾上腺皮质功能进行分组还需要进一步的实验。

2.6　抗胆碱能药[24]　为我国首创并已经广泛应用。

其中山莨菪碱(654-2)在解痉方面有高选择性,而副作用较小(毒性是阿托品毒性的1/20),已广泛应用于脓毒性休克中。

当休克的病因难以尽快解除,经补充血容量、纠正酸中毒、强心等治疗无效,末梢循环差或有发生DIC倾向及DIC早期而血压正常时提倡早期、足量应用654-2。

由于个体对莨菪类药反应性不同,应用剂量差异较大。

通过观测皮肤色泽、温度、湿度、毛细血管充盈情况,甲皱微循环及眼底血管动态观察,记录单位时间尿量,以及血液流量学测定等,借此判断微循环功能来指导用药。

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危重病人的激素替代治疗荣棣君(综述),　徐红华,　董利军(审校)
[关键词]　危重病;　激素;　替代治疗
[中图分类号]　R45911
[文献标识码]　A
[文章编号]　1002-1949(2004)08-0587-03
严重创伤或脓毒血症的病人应激时会出现一系列神经内分泌反应和功能代谢的改变。

这些变化重新调整机体的内环境的稳定,以适应和对抗应激原的作用,这在早期对机体的适应和防御保护方面有积极作用。

但这种内环境的改变常常是以增加器官功能的负荷或自身防御机制的消耗为代价的(如胰岛素及其抵抗激素—皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等,在应激早期时合成增加,但此后相关激素的活性降低)。

因此,过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭,从而使得机体内环境明显失衡,最终导致疾病的发生或发展,器官功能的衰竭,甚至休克、死亡。

激素替代治疗是否可以改善危重病人的疾病本身或是应激所带来的不利影响,而产生有利的结果呢?以下简单介绍一下当前几种激素替代治疗的研究结果,来展望急性危重病人使用激素替代疗法的前景。

1　胰岛素
危重病人即使以前没有糖尿病,临床上出现高血糖和胰岛素抵抗的现象也都非常普遍[1～2]。

在脓毒血症和外伤的病人中,酶底物的运用被改变了。

在病情不断恶化的病人中,外源性葡萄糖的摄入不能抑制肝糖原合成和脂肪分解的增加。

这种与组织产生胰岛素抵抗相关的现象,保证了大量葡萄糖可以进入那些葡萄糖消耗量大的细胞中,如炎性细胞、免疫细胞和所有胰岛素非依赖细胞[3]。

这样就确保了这些组织的能量供应。

因此,通常这种高血糖只被认为是应激时的适应性的代谢反应。

但有越来越多的证据表明,在心梗、中风、脑外伤后以及其他情况下,维持正常的血糖和胰岛素治疗(或使用GIK溶液),即使运用于非糖尿病病人对限制器官损伤也有所帮助[4]。

最近Van den Berghe等人[2]对危重病人进行的强化胰岛素治疗的前瞻性、随机、对照试验进一步挑战了这一传统观念。

该试验显示用胰岛素滴定法经静脉严格地将病人血糖24h维持在正常水平(6.1mm ol/L以下)是安全、可行的,而且可以有效减少IC U和院内死亡率以及阻止危重的多种神经疾病、菌血症、贫血、急性肾功能衰竭的发生。

而即使是中等水平的高血糖(6.1～8.3mm ol/L),也与这些并发症的高风险有关。

糖尿病控制与并发症试验(DCCT)显示高血糖对其微血管并发症(视网膜病变、肾病等)有潜在的长期的慢性影响,而非急性影响。

长期的强化治疗所得到的益处远远超过最严格治疗期间所得到的益处[5]。

而强化胰岛素治疗在急性危重病人中的有利影响的潜在机制还不十分清楚。

长期的高血糖主要对微血管并发症产生影响。

而急性高血糖本身可以影响某些吞噬细胞的免疫功能[6]。

急性高血糖还致使血浆I L-6、T NF-α浓度增高。

这提示高血糖在免疫炎性反应中潜在的调节作用[7]。

在IC U住院期间,胰岛素控制血糖的治疗降低了危重病人增高的CRP水平。

而且强化胰岛素治疗组的CRP水平比传统治疗组下降的更显著。

因此,强化胰岛素治疗在危重病人中的强大的抗炎作用至少在一定程度上解释了其在改善死亡率和发病率方面的影响[8]。

Van den Berghe等人[2]的试验在提示用强化胰岛素疗法将血糖严格控制在正常水平降低了成人外科IC U危重病人的死亡率和发病率,同时还进一步阐明,与实际的胰岛素用量相比,维持正常水平的血糖和强化胰岛素疗法所带来的有利影响联系得更紧密。

这提示了强化胰岛素疗法在危重病人中的有利影响的潜在机制可能是由于胰岛素对新陈代谢的调节起了重要作用。

虽然胰岛素的直接作用(如抑制炎性细胞因子、抑制信号传递、抑制合成代谢)起了一定作用,但是通过抑制高血糖而间接产生的有利影响起了主导作用[2]。

与强化胰岛素治疗改善急性心梗病人死亡率不同,GIK 溶液在改善急性心梗病人死亡率方面起的作用主要是在当心肌受损、氧供不足时,促进心肌葡萄糖代谢,替代脂肪酸供能,而不是维持正常血糖[2,9～11]。

这项研究结果鼓励医生在成人外科IC U中系统地执行强化胰岛素疗法,将这些病人的血糖水平24h维持在6.1 mm ol/L以下。

尽管如此,是否能将他们的发现应用于非外科急症病人以及儿科IC U病人,我们还需要一个能起确认作用的、多中心的、回顾性的试验,这个试验必须包括外科、内科以及儿科IC U病人。

此外,对于危重病人的强化胰岛素治疗,胰岛素的实际用量并不是关键所在,而通过强化胰岛素治疗使危重病人的血糖维持在正常水平更为重要。

但胰岛素的实际用量是急性肾功能衰竭的独立负性预示因子。

这是由于正常情况下,胰岛素通过肾脏被清除。

而发生急性肾功能衰竭时,经肾脏清除的内源性胰岛素减少,这样,外源性胰岛素需要量便减少了[2]。

2　生长激素
应激时能量代谢明显升高;物质代谢的总体变化为分解代谢旺盛,而合成代谢减少。

在脓毒血症和严重外伤的危重病人中,营养失调的发展通常是非常迅速的。

在这些病人中,大量激素类和非激素类介质被释放,同时还有复杂的代谢改变。

高代谢—包括蛋白质和脂肪的分解代谢、负氮平
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