脊髓损伤

异位骨化
异位骨化的高峰为伤后120天。 过度活动可能与HO的发生有关。 急性脊髓损伤后早期异位骨化可通过检测 血CRP、CKP发现，CRP的升高与HO正相 关，并随病情缓解而下降。 一旦确诊，早期制动、冷敷、使用羟乙磷 酸二钠等药物治疗，可能有一定疗效。
康复训练
体位及其体位变换
体位变换的目的
脊髓损伤
北京积水潭医院 脊柱外科 袁 宁 M.D.
概述
脊髓损伤导致截瘫已经是医院中常见的疾 病，发生率为20－40人/ 百万人/年。
高发生率（美国为3.0-3.5/10万）、 高致残率（全瘫占67%）、 高耗费（美国为5-7万美元/患者/年）、 低死亡率（<5%）的特点
我国现有脊髓损伤患者超过200万人，并且 以惊人的速度在增长，受伤者以中青年损 伤为最多。每年用于治疗脊髓损伤方面的 费用达几百亿人民币。 随着现在医学技术的发展，脊髓损伤后患 者死亡率降低，大多数患者后半生都将在 轮椅上度过，为家庭和社会带来了极大的 负担。
分 类 诊 断
脊髓损伤水平
1-1感觉平面（SL sensory level）
保持正常感觉（痛、温、轻触觉）的最低
脊髓节段（左右可以不同）。感觉水平依
据 对 身 体 两 侧 的 28 对 感 觉 关 键 点 （ key point）的检查确定。
1-2 感觉评分（sensory score ）
C不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能， 且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。 D不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能， 且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
E正常：感觉和运动功能正常。
注：当一个患者被分级为C或D级时，
必须是不完全性损害，即在骶段S4-S5有感 觉或运动功能存留。 该患者必须具备如下2点之一：
护理要点
每日观察病人,发现下肢肿胀、痰中有血要 立即报告医生 每日气压循环助动泵治疗两次 指导患者家属进行小腿三头肌牵拉训练 避免下肢输液
循环系统
体位性低血压：斜床站立、腹带、弹力袜、 淡盐水、管通 窦性心动过缓：阿托品、起搏器 植物神经过反射：T6以上患者多见，头痛、 血压高、面色潮红、心率减慢、截瘫平面 以上出汗，可导致颅内出血。去除截瘫平 面以下的刺激、抬高床头、心痛定舌下含 服
侧卧位 患者侧卧位的肢位摆放方式如下： 下肢： 髋关节及膝关节：屈曲位，两腿之间垫上双枕，使 上面的腿轻轻地压在下面的腿上。 踝关节：背屈。 脚 趾：伸展。 下面的上肢：肩呈屈曲位，上肢放于垫在头下和胸 背部的两个枕头之间，以减少肩部受压。 肘关节：伸展。 前 臂：旋后位，并用一放在床边台子上的枕头支 撑。 上面的上肢：也是旋后位，但要在胸壁和上肢之间 垫上一个枕头。
肺部问题
ASIA运动评分越低者，肺部感染发生率越高，其 中，最初评分低于6分者肺炎发生率明显高于其它 组[P<0.005] 强直性脊柱炎患者发生颈脊髓损伤出现肺部感染 的可能性非常高 5例急性重度低钠血症患者，2例出现呼吸中枢功 能衰竭并死亡 45例C2、C3脊髓损伤患者4例出现急性呼吸衰竭 （3例为完全性脊髓损伤），其中3例出现二氧化 碳潴留致高碳酸血症
马尾综合症
椎管内的腰骶神 经根损伤引起膀 胱、肠道和下肢 反射消失。病变 部位如图3所示C 处。
SCI并发症的预防与处理
急性期常见问题
呼吸道感染 压疮 低钠血症 深静脉血栓与肺栓塞 体位性低血压、窦性心动过缓、植物神经 过反射 异位骨化
后期常见问题
泌尿系感染、膀胱结石、肾积水、肾功能 衰竭 压疮 抑郁症 截瘫神经痛 痉挛 慢性腰背痛
0 缺失 1 障碍（部分感觉障碍，包括感觉过敏） NT无法检查（因患者昏迷等原因） 疼痛检查时，不能区别钝性和锐性刺激者 疼痛检查为“0”，触觉பைடு நூலகம்为1-2分。正常感 觉总分224分。
1- 3感觉检查选择项目
位置觉、深压觉、深痛觉。 应用缺失障碍正常分级。 建议每一肢体只查一个关节（食指，拇 指）。
四肢瘫（tetraplegia.而不用quadriplegia）指由于椎管内 的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和 丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损 害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。 2截瘫（paraplegia）指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓 损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。本术语包 括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围 神经的损伤。
压疮
护理：轴向翻身每2小时一次。局部避免剪 切力、潮湿、避免烫伤
深静脉血栓合肺栓塞
DVT的发生高峰为伤后30天左右,多数作者 认为未使用低分子肝素前的发生率在20％ －30％之间. 较老的女性（36以上）、四肢麻痹的男性、 肥胖、癌症的患者DVT的发生率较高。 早期（伤后72小时内使用）使用低分子肝 素、下肢气压助动泵可有效减少DVT的发 生（降至2％－27％），且两种方法疗效相 当。
脊柱外科的处理
重建脊柱稳定性。由于早期康复的需要， 脊柱内固定或外固定（Halo-West等)是必 须的 胸腰椎应当尽早进行手术，颈椎损伤根据 病情可1周内进行 对影像学与临床（ASIA标准）均显示为完 全性脊髓损伤者，无必须手术减压指征 多节段坚强内固定有利于早期康复的开展
2000脊髓损伤神经 学分类 国际标准 （ASIA2000）
急性颈脊髓损伤后的呼吸道管理方 案
①.专门的康复治疗师帮助患者进行吸气锻炼 ②.振动、叩击患者胸部以利排痰 ③.辅助咳嗽(单人或双人排痰法) ④.经纤维支气管镜吸痰 ⑤.严格掌握气管切开指征,以利吸痰 ⑥.护士每2小时给患者进行一次翻身,同时叩背排 痰 ⑦.体位引流 ⑧.气道湿化
首先是加强体位引流，严格按照呼吸道管 理方案对患者进行呼吸道管理； 第二是呼吸训练，康复治疗师帮助并指导 患者进行膈肌训练及呼吸肌训练，维持胸 廓的活动度； 第三是早期手术，即在伤后7－10天脊髓稳 定后进行手术，早期抬高床头，早期下床 （轮椅活动），同时进行呼吸训练，这些 都是降低死亡率的重要因素。
患者仰卧时，其下肢肢位如下： 髋关节：伸展并轻度外展； 膝关节：伸展，但不可过伸； 脚 趾：伸展。 在患者两腿之间放一两个垫子或枕头，以 保持其髋关节轻度外展，并可预防内侧髁 及内踝骨突起部位受压。
四肢瘫患者上肢肢位 肩：内收，中立位或前伸，不要后缩。 肘：伸展，这对肱二头肌肌力三级以上而三头肌瘫 痪的C5、C6脊髓损伤患者特别重要，可有效的防止 肘关节挛缩。如果二头肌力量过强，可在患者前臂 绑枕头或用支具以保持其伸展位。 腕：背屈，大约45度。 手指：轻度屈曲。 拇指：对掌位，预防形成丧失功能的“猿手”。 患者双上肢放在身体两侧的枕头上。肩下垫的枕头 要足够高，确保两肩不致后缩。如果因肩部疼痛要 保持前伸时，可用软垫垫在一侧或两侧肩关节下， 必要时可用两个枕头垫在前臂或手下面，使手的位 置高于肩部，这样可以预防静止的肢体发生重力性 肿胀。
2-1 运动平面（ML motor level）
保持正常肌力（本节段3级，上节段5级）的
最低脊髓节段（左右可以不同）。 运动水平依据对身体两侧各10组关键肌（key muscle）的检查确定。
2-2 运动评分（MS motor score）
依据MMT 0-5 级分级法评分。
NT无法检查（因肢体骨折等原因）
△维持良肢位：在康复护理中，身体的正 确姿势是及其重要的，正确的体位可防止 或对抗痉挛姿势的出现，也叫良肢位。 △缓解肌痉挛：体位的变换有助于预防或 减轻痉挛的出现或加重。 △预防畸形：可预防肌肉——骨骼的畸形。 △预防并发症：定时体位变换有助于并发 症的预防，特别是压疮，及循环问题的出 现（DVT）。
3皮节（dermatome）指每个脊髓节段神经 的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。
4肌节（myotome）指受每个脊髓节段神经 的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。
5神经平面、感觉平面和运动平面：神经平 面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功 能的最低脊髓节段。
6部分保留带：此术语只用于完全性损伤， 指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部 分神经支配。有部分感觉和运动功能的节 段范围为部分保留带。
泌尿系管理
感染菌株主要为大肠埃系氏菌、绿脓假单 胞菌 完全性脊髓损伤患者的泌尿系感染发生率 明显高于不完全性脊髓损伤患者 间歇导尿可明显降低脊髓损伤患者的泌尿 系感染率已经成为国际上的共识
常用排尿方法
无菌间歇导尿 清洁间歇导尿 定期更换尿管 耻骨上膀胱造瘘 反射排尿、压腹排尿 骶髓电刺激、人工括约肌、膀胱再造、肉毒素注 射 采用何种方式取决于病情、患者意愿、生活环境、 经济情况
急性脊髓损伤的处理流程
院前急救 美国由于改良了脊柱固定技术， 使完全性损伤的发生率由75.8％降至22.1％， 入院时间平均为伤后6.4h左右
急救处理
(1)建立呼吸通道， (2)脊柱制动， (3)记录运动感觉评分（ASIA)， (4)留置尿管， (5)静脉应用甲基强的松龙（必须伤后8h内开始应用）， (6)脊柱X线检查， (7)常规化验检查（包括血气）， (8)置入胃管， (9)固定其它骨折， (10)进入脊柱外科
2 完全性脊髓损伤（Complete SCI）
指最低骶段（S4—S5）感觉和运动功能完全 消失。肛门反射的存在不表示是不完全性 损伤。
ASIA残损分级（改良Frankel分级）
A完全性损害：在骶段S4——S5无任何感觉和运动 功能保留。
B不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感 觉功能,但无运动功能。
急性颈脊髓损伤患者的呼吸系统功 能障碍
呼吸肌麻痹会引起： （1）患者不能主动呼气。 （2）肺不能完全充分地扩张。 （3）当吸气肌丧失部分功能时，由膈肌运动产生的胸膜负压会使胸 廓变形，造成与呼吸反向的运动，胸廓丧失弹性；此时，肋间隙在吸 气时向内 陷。 （4） 增加呼吸的能量消耗，降低运动效率。 （5） 腹肌无主动收缩时，患者不能咳嗽。 （6） 肺组织有些部分不能完全膨胀，分泌物无法排出，这将造成微 小的肺不张，随后会使肺组织发生纤维变性。 （7） 急性损伤后小范围的肺萎陷，会影响通气，并可能造成一过性 的低氧血症。 （8） 肌肉的有效功率降低，残留呼吸肌承受的负荷增大，这将使呼 吸肌疲劳，甚至呼吸衰竭的可能性增大。

肛门括约肌有自主收缩； 运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。
临床综合症
• 中央综合症 • 布郎—塞卡综合症 • 前柱综合症 • 圆锥综合症 • 马尾综合症
中央综合症
病变几乎只发生于颈段，尚存骶部感 觉，上肢肌力减弱重于下肢。
布郎—塞卡综合症
病变造成较为明显的同侧本体感觉和运 动的丧失，对侧的痛温觉丧失。
危险情况
耐药菌、霉菌感染所致的肾盂肾炎 逼尿肌括约肌不协调导致肾积水 膀胱刺激导致植物神经过反射
处理原则
脊柱脊髓损伤患者低钠血症的发生率与患者脊髓损伤平面 和程度有相关性。其原因与过量水负荷、脊髓损伤后肾脏 排水保钠能力下降等因素有关。 治疗原则以积极预防为主，一旦发生低钠血症，应予补充 钠盐并适度限水。必须注意急性重度低钠血症致脑水肿的 可能。一旦出现神经精神症状，要尽快静点高渗盐水及脱 水和严格限水治疗。应注意SIADH的可能。对于SIADH， 治疗以限水为主。 脊柱脊髓损伤患者低钠血症的一般预后良好，但如果忽视 急性重度低钠血症致脑水肿的可能，治疗不及时可导致患 者呼吸衰竭、昏迷甚至死亡。
前柱综合症
病变造成不同程度的运动和痛温觉丧 失，而本体感觉存在。
圆锥综合症
脊髓骶段的圆锥损伤和椎 管内 的 腰神 经 根损 伤， 病变部位在图3所示B处 时常 可 引起 膀 胱、 肠道 和下肢反射消失。 病变部位在图3所示A处 时， 偶 尔可 以 保留 骶段 反射 ， 如球 海 绵体 反射 和排尿反射。
运动评分表
2-3运动检查选择项目
建议测定膈肌（透视）、三角肌、腹肌 （Beever征）、腘绳肌、内收肌。 按无、减弱、正常评级。
脊髓损伤程度
1 不完全性脊髓损伤（Incomplete SCI）
如果在神经平面以下包括最低位的骶段（S4S5）保留部分感觉或运动，则此损伤被定 义为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘 膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运 动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括 约肌有无自主收缩。