《护理文书》ppt课件.ppt

护理文书的组成
体温单
医嘱单： ➢长期医嘱单 ➢临时医嘱单
危重患者护理记录单 ➢躯体疾病危重患者护理记录单 ➢精神科危重患者护理记录单
护理文书内容、书写要求 及注意事项
体温单
体温单的书写要求 体温、脉搏、呼吸、大便的记录 其他内容记录
体温单的书写要求
体温单的眉栏项目、日期及页数均用 蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目 应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊 说明外，均使用阿拉伯数字表述，不 书写计量单位。
具备客观、真实、准确等特征。
具有很强的连续性和系统性。
护理文书构成了在医院特定环境中进行 特定活动过程及结果的实据。
意义：
是诊断、治疗、护理的依据 是教学科研的重要资料 是医院管理考核的重要信息和参考 是医学统计的原始记录 是法律的证明文件
患者有权复印的护理文书有： 体温单、医嘱单、护理记录单。
体温单的书写要求
在体温单40-42℃之间的相应格内用 红色墨水笔纵式填写入院、转入、出 院、假出院、返院、死亡等项目及其 时间，要求具体到时和分。竖破折号 占两小格。
除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。死亡时间应当 以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单的书写要求
体温单的每页第1日应填写年、月、日， 其余6天不填年、月，只填日。如在本 页中跨越月或年度，则应填写月、日或 年、月、日。出院当日写实际住院天数。
体温单34℃以下项目，用蓝黑或碳素墨 水笔填写
体温单的书写要求
体温在35℃（含35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上 “不升”两字，不与下次测试的体温、 脉搏相连。
体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下 降（2.0℃以上）者要进行复试，在体 温右上角用红笔划复试标号“√”。
体温单的书写要求
转出病人不再写转出时间，只写转入时 间。转入时间由转入科室填写，转入前 责任由转出科室负责。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师 批准书写医嘱并记录在交班报告上。不 在体温单记录此项。
体温、脉搏、呼吸、大便的记录
体温的记录
体温以“×”表示腋温，以“⊙”表示 肛温，以“●”表示口温。体温曲线用 蓝黑或碳素墨水笔绘制。日期不相邻时， 两次体温之间不连接。
血压、体重的记录
入院时或住院期间因病情不能测体重时， 分别用“不合作”或“卧床”表示
当日血压变化，记录波动情况形式如： 90-110/60-90㎜Hg.
医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令； 是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理
等具体措施； 是护士完成诊治计划查核的依据。
按医嘱及病情需要如实填写24小时总 量。出入量记录要全面，入量不能只 记静脉输液量，出量不能只记尿量。
在体温单的时间表述要清晰，不足24 小时的应注明，如患者11小时总入量？ 总出量？
血压、体重的记录
新入院患者当日测血压及体重，并填写在体温 单相应栏内，次日后改为常规测量，
血压每周测1次，从周一至周五按床位顺序每 天早晨测5个病人，周六测26-38床，周日测39 床以后病人，由甲班负责，分别记录于《T、P、 R、BP记录单》及体温单相应栏内。1日1次血 压居前记录。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医 师书写。医嘱内容应当准确、清楚， 每项医嘱应当包含一个内容，并注明 下达时间，应当具体到分钟。医嘱不 得涂改。需要取消时，应当使用红色 墨水笔标注“取消”字样并签名。
在12：00测试体温时询问患者24小时 内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填 写。
大便失禁者，用“*”表示。用☆表示 人工肛门 。
大便的记录
灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数 栏内写1/E，大便2次写2/E,无大便写 0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又 排便1次。
其他内容记录
出量、入量记录
体温的记录
降温后的体温是以红圈“○”表示，再 用红色笔画虚线连接降温前体温，下次 所试体温应与降温前体温相连。
X X
体温的记录
常规体温每日12：00测试一次，体温正 常者，不绘制，只记录在体温记录表上。 体温≥37℃者，每4小时测试一次，如患 者体温≤38℃，23：00和3：00酌情免 试。体温正常3次后停止测画。
血压、体重的记录
每月10日测体重1次，记录于体温记录 单相应栏内，居中填写；假出院期间跨 越10号者，返院后当日测体重1次，以后 按常规测。
《T、P、R、BP记录单》须保留一年方 可销毁。
血压、体重的记录
血压、体重有医嘱者，按医嘱要求测量， 填写在体温记录表上，并将7：00、15： 00的血压填写在体温单的相应栏内，体 重填写在体温单相应的栏内。
○○ ○● ●●
呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼 吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写 在“呼吸数”项的相应时间纵列内。体 温、脉搏与前面不相连时，本次呼吸数 居上填写。
呼吸的记录
使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在 “呼吸数”项的相应时间纵列内上下错 开用黑R笔画 ,不写次数
大便的记录
体温的记录
新入院、假出院返院、转入患者24小时 测体温、脉搏、呼吸3次，次日后体温 正常者均改为常规测试。
脉搏的记录
脉搏以红点“．”表示，连接曲线用红 色墨水笔绘制。日期不相邻时，两次脉 搏之间不连接。
脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画 一红圈。如“ ”
脉搏的记录
短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器 听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示， 脉搏以红点“．”表示，并以红线分别将“○” 与“．”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红 色笔画斜线构成图像。
医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。
包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理 常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类， 药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药 名、浓度、剂量、用法、时间）；特殊检 查与化验；医生护士签名等。
医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或/和 输入计算机，护士不得转抄转录.
精神科护理文书内容及要 求
山东省精神卫百度文库中心 王爱青
概述
护理文书是在护理活动中形成的文字、 符号等资料的总和。
是根据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的完整记录。
记载了护士对患者饮食起居、活动与休 息、健康促进与功能锻炼等方面的具体规 范措施，反映患者不同健康状态下身心反 应及相应的护理活动过程。