危重病人肠内营养耐受性的分级及管理PPT医学课件

喂养不耐受的结果
患者舒适度下降； 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；
腹泻加重肛周皮肤破溃的危险； 改用肠外营养增加感染性并发症的发生；
严重影响患者的预后 延迟患者获得营养目标的时间
有效、安全的进行肠内营养和患者的 恢复和预后息息相关
7
肠内营养耐受性的分级
能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解；
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
4 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
EN相关胃肠道并发症的发生率
5
Crit Care Med 1999;27:1447
不耐受定义
＆文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 未对喂养不耐受的概念提出确切定义；
＆我国学者通常使用的标准: 12hGAV＞1200ml、呕吐、 腹胀(腹痛)、腹泻等；
Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patient6s: measurement by 13 C-octanoic acid breath test[J]. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.
19
肠内营养喂养不耐受危险因素
＆疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等； ＆治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素; ＆机械通气使用； ＆肠内营养的实施方面-早期EN的效果；
营养液输注途径与方法的选择； ＆置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、
浓度滴速、温度、患者体位等方面；
20
不耐受危险因素分析
肠内营养耐受性的分级管理
指标五：胃残留(GAV)
严重度：(测量）仅经胃喂养 定义：＞1000ml/ 12 h 处理：
放置跨幽门喂养管； 使用红霉素或胃复安；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 16
肠内营养耐受性的分级管理
指标六：误吸
定义：呼吸道吸出胃内容物 处理：暂时停止EN；
纤维支气管镜治疗；
不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应 治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治 疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不 耐受；
谢小平等, 中华胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-5480.
肠内营养耐受性的分级
Ⅰ 级：无特殊不适，耐受良好 Ⅱ 级：轻度不适，但能耐受 Ⅲ 级：重度不适，勉强耐受 Ⅳ级：严重不适，不能耐受
危重病人肠内营养耐受性的 分级和管理
1
营养支持原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养 指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN 危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应
EN。。。。。喂养不耐受现象 影响能量的获得；高死亡率的发生；
黎介寿。肠内营养－蒋外朱科明临，床吴营蔚养然支。持肠的内首营选养途。径北。京中，国人实民用卫外生科出杂版志社。。22000032：2
●严重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药
●严重度 ：重度（IAP＞25mmHg ） 处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部CT扫描
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组13
肠内营养耐受性源自文库分级管理
危重病人为什么要进行营养支持 ●不能正常进食 ●消化功能受损或吸收功能障碍 ●合成代谢减弱 ●分解代谢增强
病人容易发生营养不良
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠 外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
3
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
● Ⅳ度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命 处理：停止输注EN，药物治疗，24h 复查
14
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标四：肠鸣音
定义：肠鸣音亢进，＞10次/ min； 肠鸣音消失，听不到/3-5min ；
处理：停止输注； 药物治疗； 2h复查；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 15
9
肠内营养耐受性的分级
＄以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标； ＄ 3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，
否则认定为肠内营养成功；
10
肠内营养耐受性的分级
◆没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好; ◆出现过呕吐、腹胀和/或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中
的任何一不耐受的症状，即为不耐受;
经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等 经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差
11
肠内营养耐受性的分级管理
指标一：呕吐
●严重度：发生 ●定义： ＞1次/ 12h ●处理：
检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 12
肠内营养耐受性的分级管理
指标二：腹胀/ 腹内压
●严重度 ： 轻度（IAP12-15mmHg ） 处理：保持EN输注速度、6h 复评
指标三：腹泻
● Ⅰ度定义：大便次数＜4次/d，量 ＜500ml ，轻微湿软 处理：保持输注速度
● Ⅱ度 定义： 大便次数4-6次/d ，量500-1000ml，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，6h复查
● Ⅲ度定义：大便次数≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水样便 处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物 回顾药物治疗：记录抗生素， 其他胃肠药物 粪便常规：毒素化验 持续＞48h，转向短肽类配方喂养
＆疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受性的因素； ＆ APACHE-Ⅱ评分高的患者应激反应较强，应激性胃
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
17
危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究 南京医科大学护理学院 18
不耐受发生的现状及特点
◆喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现，但高峰 出现于EN 开始后的72h 内；
◆主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后；
◆腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现； ★单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；