2020非小细胞肺癌靶向治疗主要靶点及其检测方法进展

2020非小细胞肺癌靶向治疗主要靶点及其检测方法进展

在全球范围内，肺癌的发病率与死亡率已成为恶性肿瘤首位[1]，2015年中国癌症统计显示，我国肺癌发病与死亡人数分别为73.33万和61.02万例[2]。根据免疫组化将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），其中NSCLC约占肺癌80%~85%[3]。现已证实，驱动基因突变是NSCLC的最主要致病机制之一[4]，其中最主要的突变基因包括受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinases, RTK）家族及其下游信号通路，特别是RAS-RAF-MAPK通路及PI3K-AKT通路[5]。临床上广泛使用的晚期NSCLC靶向治疗药物也正是靶向上述驱动基因突变，因此相关基因突变的检测也成为指导靶向治疗的重要原则，这种为明确特定治疗手段安全性与有效性的体外诊断方法即为伴随诊断[6]，目前，用于指导NSCLC靶向治疗最常检测的基因包括：表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、c-ros 原癌基因1酪氨酸激酶（proto-oncogene tyrosine-protein kinase，ROS1）、鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）、B-Raf原癌基因丝/苏氨酸激酶（B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase，BRAF）等[7,8,9]，此外，人表皮生长因子受体-2（human epidermal factor receptor，Her2）、磷脂酰肌醇-3激酶（phosphatidylinositol-3 kinases，PI3K）、RET原癌基因（rearranged during transfection proto-oncogene，RET）和间质上皮转

化基因（the mesenchymal-to-epithelial transition，MET）等基因的检测也逐渐进入临床应用[10]。

上述基因通过多种变异影响肿瘤进展及靶向治疗效果，变异形式主要包括：点突变、插入/缺失、重排/融合、扩增等，常用的检测方法包括实时荧光定量PCR法、免疫组化、荧光原位杂交、基因测序等，同时随着用于临床的靶向治疗药物越来越多，如何针对特定基因变异类型选择合适的检测方法，也成为NSCLC靶向治疗伴随诊断领域需要关注的重要问题之一。

本研究根据中国国家药品管理监督局（National Medical Products Administration, NMPA）中NSCLC的常见靶点基因突变及其检测方法进行归纳整理（试剂盒有效数据均统计到2019年12月1日），为临床选择适合于NSCLC伴随诊断（基因突变检测方法与试剂）提供一定依据，也为临床医师基于合理有效的伴随诊断方案实施个体化治疗提供支持。

一、EGFR基因检测

EGFR基因是人表皮生长因子受体家族成员之一，是一种跨膜酪氨酸激酶型受体，可被细胞外配体激活并向下游传递信号，促进细胞增殖等功能[11]。在EGFR突变中，18~21号外显子突变率占EGFR常见突变中的95%以上[11]，其中第19号外显子非移码缺失突变（Del19）和21号外显子的点突变（L858R）为敏感突变，约占84.60%，其他非经典突变约占15.4%，带

有EGFR Del19及L858R此类敏感突变的NSCLC患者对酪氨酸激酶抑制剂类药物（tyrosine kinase inhibitors, TKI）治疗敏感[12]。

目前，临床上多采用荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization, FISH）检测EGFR的基因扩增，荧光PCR法和测序法检测基因突变。测序法有Sanger测序和下一代测序（next-generation sequencing，NGS）。市面上EGFR的检测试剂与方法多种多样，NMPA所列的EGFR基因突变检测试剂汇总如表1所示，可见尽管检测方法较多，但采用荧光PCR方法的试剂盒占大多数。

表1 NMPA批准上市的EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF基因变异检

测试剂汇总

将检测EGFR基因突变的荧光PCR方法根据标本类型及检测突变基因种类进行分析，如表2所示，可以看出，NSCLC患者EGFR基因突变检测标本类型主要以石蜡组织标本为主，检测18~21外显子突变最常见，这也与《中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识（2016版）》一致。

现已证实，NSCLC患者对TKIs药物的敏感性与EGFR基因突变有关[13]，研究表明EGFR扩增与TKIs药物治疗后患者的无病生存期和总生存期密切相关[14]，同时检测EGFR基因扩增和突变可以更准确反映EGFR基因状态并指导TKIs用药。EGFR基因突变类型与种类众多，报道显示EGFR基因突变类型多达39种[11]，并且仍有新的突变类型不时见于报道[15,16]，可见EGFR 基因的突变位点与突变类型的多样性，对于复杂的19外显子突变位点与突变

类型，实时荧光PCR方法容易造成漏检，此时选用测序法比较适宜。而18、20外显子突变频率相对19与21外显子较低，所以在临床应用时应该增加对18、20外显子突变的检测以提高EGFR基因突变检测能力，指导NSCLC 患者的靶向治疗有效性。另外，EGFR基因突变存在着显著的地域、种族差异[17]，在不同地区采用同一检测方法可能会出现不同的突变检出率，因此在考虑选择EGFR基因突变检测方法时，方法学性能与基因突变分布特点均应考虑在内，并应根据种族构成选择检测方法。

二、EGFR TKIs耐药与T790M检测

带有EGFR突变的NSCLC患者对初始TKI药物治疗应答良好，但一部分患者在平均治疗10个月左右会出现耐药现象[18]，其中以EGFR T790M突变最为常见[19]，对于一代TKI耐药患者，第三代TKI可以显著延长T790M突变的晚期NSCLC患者的无进展生存期[20]，虽然组织标本EGFR T790M检测是金标准，但对于晚期NSCLC患者，组织标本获取不易且数量有限，部分患者由于组织标本不足或无法获取组织标本而无法进行分子检测，TKI治疗进展的NSCLC患者可进行组织再次活检的比例不足50%，而血液标本无创且可重复采样，使用血液标本进行EGFR基因检测可以帮助患者有效节省有限的组织标本，扩大受益人群，实现精准诊疗的较大获益。因此，对于一代TKI治疗失败后发生T790M突变的患者，可以首先选择液体活检T790M突变检测来评估是否可以接受第三代TKI药物治疗，如外周血检测阴性，可以考虑进一步做组织活检检测。目前，NMPA批准的大部分EGFR变异荧光PCR 试剂均可检测石蜡包埋组织的EGFR T790M突变（表2），因外周血中EGFR