腰硬联合麻醉

妇科手术采用腰麻硬膜外联合阻滞的体会

我院自2006年10月至2008年12月，在腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（一点法）下行妇科手术268例，包括子宫次全切除术，盆腔肿物切除术，子宫全切并附件切除及盆腔淋巴结清扫术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组268例病例中，ASA1-3级，年龄32-70岁，麻醉包选择国产自制的腰麻硬膜外联合穿刺包（一点法联合阻滞套件），硬膜外针16G,腰麻针25G笔尖式，腰麻针比硬膜外针长12毫米，因价格较美国BD公司生产的便宜，宜为基层医院接受。

1.2 麻醉方法

常规禁食禁饮，术前药不常规用，为防止阿托品引起口干不适，只心动过缓者肌注阿托品，精神紧张高血压者入手术室开放静脉后静注咪达唑仑2毫克，开放静脉后快速输液300毫升，侧卧位穿刺点常规选择L2-3间隙，先16G穿刺针进行硬膜外腔穿刺，成功后将25G笔尖式腰麻针缓慢通过硬膜外针内腔，穿刺至蛛网膜下腔，见脑脊液回流通畅后注入局麻药，待病人有温热感或麻木感后退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管，退针固定硬膜外导管。平卧位后测试平面如未达到手术要求，可经硬膜外导管补充局麻药。腰麻药均为0.75%布比卡因2毫升加10%葡萄糖1毫升组成重比重液，ASA1-2级病人根据不同身高用药量在2.5-2.9 毫升之间，ASA3级病人用药量控制在2.5毫升以下，尽量控制低平面，不足者用硬膜外补充，防止腰麻用药量大麻醉平面过广所引起的血流动力学的过大波动。注药时间，因腰麻针细，注药速度要慢，腰麻注药时间为40秒左右。

2 结果

蛛网膜下腔注药后5分钟内均出现麻醉平面，10-15分钟最高平面固定，阻滞平面T6以下者112例，切子宫或淋巴结清扫无牵拉反应发生，平面T8以下者102例，切子宫时偶有牵拉反应，53例平面在T10以下者，除阴式宫切外皆硬膜外注2%的利多卡因而达到手术要求的良好肌松，无痛。一例硬膜外腰麻穿刺失败改喉罩下全身麻醉完成手术。

3 讨论

我院妇科手术从1992年采用连续硬膜外麻醉开始，到1994 年两点法的腰麻硬膜外联合麻醉，至2006年到今天的一点法腰麻硬膜外联合阻滞；这一演变过程正向哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科曲仁海教授讲的“腰麻硬膜外联合阻滞使腰麻更加完善，同时腰麻硬膜外联合阻滞是腰麻技术时代的产物，”腰麻硬膜外联合阻滞减少了局麻药的用量，麻醉潜伏期缩短了，麻醉作用确实，肌松完善，对呼吸循环影响轻微，较易做到截断麻醉，麻醉时间可依手术延长不受限制，针内针腰麻可用更细的针，极大限度地减少了腰麻后头痛，恶心呕吐的发生率，便于采用术后硬膜外镇痛，同时操作更简便，减少了患者腰麻穿刺的痛苦，保证了病人术中术后均无痛苦。

但操作时要注意：

1)采用针内针麻醉时必须采用正中法进针，力争硬膜外针在硬膜外腔隙的正中，否则腰麻针不易进入蛛网膜下隙，或脑脊液流出不畅，或腰麻针刺中脊神经根出现异感，这就要求麻醉医师的操作技术必须娴熟。

2)若腰麻针不见脑脊液流出，除可能与硬膜外针的位置不正有关外也可能由于病人个体差异，腰段硬膜外间隙较宽，腰麻针未刺破硬膜; 个别病人脑压较低，腰麻针细使脑脊液不易流出，遇此情况可重新硬膜外穿刺。

3)判断导管位置的正确性，在固定导管前一定回抽，注药前回抽，必须坚持试注试验量。4做腰麻硬膜外联合阻滞对老年危重病人必须遵循曲仁海老师讲的“腰麻硬膜外联合阻滞质量控制原则”，即质量控制的中心问题是循环稳定，腰麻是基础，硬膜外是质量保障，腰麻药量要小，不足硬膜外可给高浓度的局麻药补充达到麻醉平面，满足手术需要，这在解决老年危重病人的麻醉上是一个非常明智的举措。

如何准确定位腰麻穿刺点

网友[xq_zhong888]：

以往人们普遍认为成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L 1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L 2-3或L 3-4间隙（见附件1）。但近年来报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L 2-3椎体之间或L3椎体上1/3，因此不少学者提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L 3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险（附件2）。

又，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L 3-4棘突间隙至L 4-5棘突间隙都有可能（见附件3）。少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

根据以上资料，脊麻穿刺前准确定位十分重要。但是，我们该如何准确定位腰椎间隙？尤其在没有影像定位条件时，用什么方法和体表标志定位穿刺点最为可靠？

附件1：

现代麻醉学（第3版）：

成人在第2 腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2 腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。（p1102）确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4 腰椎或腰3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。（p1107）附件2：

王葵光等在《国人脊髓圆锥末端与椎体的位置关系》一文中报告：应用1.5T MRI机对1179例病人行腰椎MR扫描，自旋回波T1加权、正中矢状位像上观测其圆锥末端的位置。结果：圆锥末端的平均位置为L1椎体的下1/3水平（范围：T12的中1/3～L3的上1/3)，约有4%圆锥末端位于T12椎体中、下1/3，1.19%圆锥末端位于L 2-3椎体之间和L3椎体上1/3水平。圆锥末端的位置呈正态分布（表附后），女性圆锥位置低于男性（P<0.001），各年龄段无差别（P>0.05）。这个大宗病例活体调查结果，对麻醉和手术有重要意义。附件3：

腰椎X线平片测量与体表定位关系：

史方悌等在《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文中报告了486例国人腰椎X线平片的统计结果：

髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%（男76.47%；女67.75%）；经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%（男10.66%；女29.90%）；经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%（男12.86%；女2.33%）。（史方悌，等．髂嵴连线与腰椎水平关系统计报告．颈腰痛杂志．19(2)：1998。）

网友[wj680227]：

1、为避免不必要的医疗事故的发生，我院把脊柱正侧位片拉入术前常规检查项目，凡是没检查的可全麻可拒绝作麻醉。

2、腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L 3-4椎间隙！

3、产科手术可不做检查，但术前一定要详细询问和检查脊柱情况，穿刺点要选L 4-5。

网友[xq_zhong888]：

这个话题初看好象很平常，我们天天在做，谁都可以说出点意见来。但有关脊麻（含腰硬）的知识在更新，我们也需要学习新知识，照搬老方法就可能落后，出了问题还不知到错在哪里。

我认为这些年与脊麻有关的重要知识更新之一是：国人成人活体脊髓圆锥末端在腰椎平面的位置呈正态分布，最高可达T12，最低可达L3椎体上1/3，这就使权威参考书中记载的脊麻穿刺可在L 2-3间隙进行的观点受到挑战。

定位不准确或有意在L 2-3穿刺行脊麻（含腰硬联合）可能导致脊髓损伤，这并非只是理论上的，实际上国内国外都有案例，只是国内少见公开报道而无从查证。下面介绍三则国外案例、共13例病人脊麻穿刺损伤圆锥的报道，目的是再次提醒同行关注这个问题。

附：脊麻（含腰硬）后脊髓损伤案例：

Reynolds（2001）报道7例腰麻或腰硬联合麻后出现严重神经并发症案例。7例均为女性（其中6例产科，1例外科），一般L2-3进针，穿刺时病人均有痛感，注药前CSF流出顺畅，除1例呈斑片状阻滞外，其余麻醉均成功。所有病人术后出现单侧L4-S1水平感觉缺失（有时疼痛），其中6例足下垂，3例有泌尿系症状。MRI显示：临床上持续损伤的同侧（也是穿刺时感觉疼痛的一侧）的脊髓圆锥出现syrinx（“空洞”）征象（n=6）。作者提出：圆锥末端常位于L 1-2椎体水平，但也可能更往下方，麻醉医生需要遵守脊麻穿刺不能高于L3的规则。

Hamandi 等（2002）报道5例脊麻后远端脊髓受损的案例，术后病人出现下肢无力和感觉障碍，所有病人腰骶椎MRI均显示圆锥内异常高信号区域，随访1-2.5年症状和体征持续。错误置针和针的型号选择不当可能是导致脊髓损伤的原因。

Ahmad等（2006）报道一例脊麻下行急诊剖宫产术的26岁产妇，术后病人发生右足下垂，并历时10个月方逐渐恢复。MRI发现脊髓末端位置下移，并见圆锥内呈T2高密度，提示为穿刺针损伤。

网友[sniper1024]：

xq_zhong888老师提出的题目非常有意义！我在平时工作中是按照“现代麻醉学”上的指示定位的，L 2-3、L 3-4都打过，而且还觉得L 2-3出现的平面比较理想（科里有几个同事也持相同态度），现在看来是要有所顾虑了。不过仍有一疑问：史方悌等《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文测量时病人应该是直立