静脉全身麻醉

静脉全身麻醉Venous Anesthesia
本章重点内容
熟悉静脉麻醉的特点。

掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，熟悉其麻醉方法、适应症与禁忌症。

掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，熟悉其麻醉方法、常见并发症适应症与禁忌症。

熟悉芬太尼麻醉、咪达唑仑麻醉、依托咪酯麻醉的特点。

将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉T I V A（t o t a l i n t r a v e n o u s
a n e s t h e s i a）。

一、静脉全身麻醉的特点
【优点】
1、起效快、效能强。

2、病人依从性好。

3、实施简单，对设备要求不高。

4、药物种类齐全，可根据病人情况制定用药方案。

5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。

6、麻醉效应可以逆转。

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【缺点】
1、可控性差。

麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。

2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。

药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。

3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。

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静脉麻醉药的药代动力学特点：
静脉麻醉药进入体内后有一部分与血浆蛋白结合，暂时失去药理活性；当血中游离药物浓度降低后再与血浆蛋白分开，继续发挥作用。

许多麻醉药在肝脏经药物代谢酶系统进行生物转化，绝大部分经肾脏、少量经胆汁排泄。

有的麻醉药的代谢产物有药理活性，可影响术后苏醒。

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药物在血浆内的浓度减少一半所需的时间称为半衰期。

经4～5个半衰期血浆浓度可下降95％左右，认为药物已基本排除。

大多数当今的CNS药物（如巴比妥类、安定类）没有特异性，除了影响要作用的受体之外，还影响其它受体。

缺乏特异性的结果导致其副作用的增加。

理想的静脉麻醉药的特性：
1在物理化学性质上应易溶于水，溶液稳定，可长期保存；
2对静脉无刺激性，不产生血栓或血栓性静脉炎；
3漏至皮下不疼痛，对组织无损伤；
4误注动脉不引起栓塞、坏死等严重并发症；
5.在一个臂－脑循环时间内即产生麻醉作用，即能迅速发挥作用；
6.作用时间短，苏醒快；代谢灭活，体内无蓄积，可重复用药或静脉滴注；
7.代谢产物无活性亦无毒性；
8.对呼吸循环系统无明显影响，术后并发症少；
9.镇痛明显；
10.不引起组胺释放
二、方法分类
１．基础麻醉麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。

２．诱导麻醉清醒－麻醉状态
３．维持麻醉手术中维持适当麻醉深度
三、给药方法
１．单次注入麻醉诱导或短小手术
２．分次注入血药浓度波动大、蓄积
３．连续静脉输注恒速（5个T1/2）和T C I
三、监测下的麻醉管理
Monitored Anesthesia Care，MAC
【几个概念】
1、全身麻醉General Anesthesia
意识消失、气道保护性反射
2、清醒镇静Conscious Sedation
意识清醒
3、监测下的麻醉管理不使用肌松药
给药方法对血药浓度的影响
四、静脉全身麻醉的药物输注系统
1、滴注泵和输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。

适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。

也可用于小婴儿的输血输液。

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靶控输注系统
Target Controlled Cnfusion,TCI）
【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。

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【TCI系统】
（1）所用药物的药代模式；
（2）人群药代参数资料；
（3）输液泵和微机硬件；
（4）微机程序和模拟药代转换控制系统。

【技术关键】
采用带有TCI程序的电子微量输注泵。

给药的同时可以显示目标(靶)血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉的控制变得简便易行。

技术指标
依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。

【TCI系统的2种工作方式】
（1）开环方式—药物固定不变地按照预先设定的程序给予。

（2）闭环方式—将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。

丙泊酚静脉麻醉Propofol 应用最为广泛
一药理特点：
1、新型快速(5~10min)、短效催眠性静脉全麻药，水乳剂，PH6～8.5， 5％GS 或0.9％NS稀释后使用。

2、中枢神经系统
静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。

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3、具有较强的循环抑制作用。

通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。

4、抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停。

5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科手术。

6、能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用。

7、肾上腺皮质功能，抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。

药物作用机理
中枢神经系统抑制与Etomidate、Thiopental一样，有量相关性、可逆地在GABA 受体上起作用来加强GABA的调节作用。

异丙酚减少兴奋性神经递质L-谷氨酸、L-天门冬氨酸的释放。

二. 麻醉方法
1、麻醉诱导：
常用剂量1.5-2.5mg／kg
剂量范围0.5～ 1.5mg∕kg
2、麻醉维持：可采用单次iv，分次iv，持续恒速持续静脉输注和TCI给药方法。

成人恒速输注4-12mg/kg
TCI：4－6ug/ml
3、区域麻醉的镇静:为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先
0.2-0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速静脉输注。

监测血氧、血压。

4、门诊小手术和内镜检查。

三.禁忌症
1、对丙泊酚过敏。

2、严重循环功能不全。

3、妊娠与哺乳期妇女。

丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用>2.5mg/kg可抑制新生儿呼吸。

4、高脂血症。

5、有精神病、癫痫症病史。

四、注意事项
1、静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉。

注射之前异丙酚混合利多卡因0.1mg∕kg可大大降低疼痛发生率。

2、有类过敏反应倾向；
3、 Hct和Hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明。

4、呼吸和循环功能抑制。

5、诱导过程中偶见癫痫样抽动，肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制。

6、术中知晓率0.2％，与吸入麻醉相同。

7、丙泊酚输注综合征 >48小时
芬太尼及其衍生物静脉麻醉
【药理特点】
镇痛作用强
芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。

最主要麻醉性镇痛药
脂溶性高
易于透过血脑屏障和胎盘屏障。

脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。

这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。

封顶效应
药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。

芬太尼的封顶剂量为75ug／kg。

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二次峰值
芬太尼注药后20～90min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。

循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压。

能兴奋延髓迷走神经核，是心率减慢
四大不良反应
①呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后3～4小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕；
②心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗；
③胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解；呛咳
④遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。

表1.麻醉性镇痛药的药代动力学参数
药名血浆蛋白结合率分布容积清除率消除半衰期
%）（L/kg）（ml/kg·min） (h)
吗啡 30 3.2~3.7 14.7~18 2~3 哌替啶 60 3.8 10.4~15,1 2.4~4 芬太尼 84 4.1 11.6~13.3 4.2 瑞芬太尼 70 0.39 41.2
9.5min
阿芬太尼 92 0.86 6.4 1.2－1.5
舒芬太尼 92.5 1.7 12.7 2.5 一、芬太尼
（一）适应症和麻醉方法
1、全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，2-5μg/kg。

最常用的全麻诱导方法。

应激反应和心血管反应维持30～60min追加0.05－0.1mg
2、神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。

可增强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻醉效果，称为“强化”。

3、大剂量芬太尼复合麻醉
指50ug／kg以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。

大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗2～6h，以防止延迟性呼吸抑制。

（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高；（2）“封顶效应” (75ug/kg)、“快通道麻醉”，使芬太尼用量减少。

（3）总用量20～50ug／kg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。

4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。

5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/h v.drip。

四、注意事项
1、拮抗药的使用
纳络酮特异拮抗阿片类药物作用
①解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用；
②全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；
③此药可激发阿片戒断症状；
④解救酒精中毒性昏迷。

用药量：0.4mg iv 15min后可重复注射0.4mg；
5ug／kg.h v.drip
佳苏仑广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢，不去除阿片镇痛作用。

用量50～100mg，20mg/次缓慢iv。

【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。

高血压、心肌缺血患者慎用。

二、瑞芬太尼remifentanil
（一）药理特点
1.瑞芬太尼为纯粹µ受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。

2.分布容积小（0.39L/kg),起效快
清除快(清除率41.2ml/kg/min)
消除半衰期9.5min 、
持续输注半衰期t1/2cs3.7min
适合持续静脉输注
3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。

4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。

5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人及肝肾功能异常者。

6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。

（二）不良反应
⑴低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。

⑵呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。

⑶肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生
（4）恶心呕吐。

瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。

（三）临床应用
1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10- 20ml静注，减轻心动过缓反应。

2、麻醉维持：恒速输注瑞芬太尼0.05~0.5µg/kg/min。

TCI 瑞芬太尼血浆浓度2－4ug∕L
相当恒速输注0.1－0.2ugµg/kg/min，7.5ug∕L(0.25µg/kg/min).
3、门诊短小手术。

瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法：
以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉药组合
瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松药
瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min
丙泊酚3-5mg/kg/h
维库溴胺0.05～0.08mg/kg/h
计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2
ugµg/kg/min（TCI4.08 ug∕L）,当用于3小时滴注时，苏醒最快。

7min神智恢复，如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟。

【瑞芬太尼-异氟烷复合麻醉】
瑞芬太尼0.1－0.2µg/kg/min v.drip，0.3％MAC异氟烷。

使用瑞芬太尼时，异氟烷MAC可减少60－70％
三、舒芬太尼Sulfentanl
（一）临床特点
1．镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。

2．镇痛时间长，是芬太尼的2倍。

与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等。

3．消除半衰期2.5h ，比芬太尼短。

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4、循环更稳定。

5、对呼吸的影响呈剂量相关性。

6、不良反应与芬太尼相似。

7、有急性耐受和身体依赖性。

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（二）、不良反应
呼吸抑制、呼吸暂停。

骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。

低血压、心动过缓。

恶心、呕吐。

眩晕、缩瞳和尿潴留。

在注射部位偶有瘙痒和疼痛；
拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃
其他少见不良反应有
1.咽部痉挛
2.过敏反应和心搏停止
在麻醉时同时使用其它药物，很难确定这些反应是否与舒芬有关。

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（三）禁忌证
1.对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用。

2.实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用,以免引起新生儿呼吸抑制。

3.新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。

4.在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。

5.急性肝卟啉症者禁用。

6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。

7.低血容量、低血压患者禁用。

8.重症肌无力患者禁用。

（四）临床应用
1、全麻诱导： 0.2-1.0µg /kg 缓慢或分次iv 。

2、全麻维持：成人0.15-0.7µg/kg，单次注入。

⑴大剂量8-50µg/kg 用于心胸外科、神经外科等复杂大手术。

⑵中等剂量 2－8µg/kg 用于较复杂的普通外科手术。

0.2µg/kg/h 静脉输注。

⑶低剂量 0.1－2µg/kg用于需行气管插管的普外科手术。

0.2µg/kg/h 静脉输注。

⑷ 2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12µg/kg 。

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3、丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉
诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8µg/kg 。

麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3µg/kg/h
V.drip。

丙泊酚6-10mg/kg/h v.drip。

术后拔管者，手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好。

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4、术后镇痛：
⑴ PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋生理盐水总量100ml；背景量0.5ml/h,单次给药量0.5ml/次，锁定时间5min 。

⑵ PCEA:
0.17%布比卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,单次给药量2ml/次，锁定时间20min ；
0.125%罗哌卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA单次给药量3ml/次，锁定时间30min 。

氯胺酮静脉麻醉
静脉全麻药中唯一可以产生较强镇痛作用的药物
一药理特点：
１. 非麻醉性镇痛药类的静脉全麻药
２. 选择作用于大脑联络糸统使非特异性中脑和丘脑核（丘脑新皮质糸统）通路功能紊乱产生镇痛作用，同时激活边缘糸统使两者功能分离导致苏醒期病人情绪过度
３. 心血管系统：心肌收缩有直接抑制作用，临床有血压升高、眼压颅压升高、心率加快、心脏指数和肺动脉压升高。

主要因直接刺激中枢神经糸统的缘故。

有抗心率失常作用。

各项参数在3~5分钟达高峰，10~20分钟恢复正常。

个体差异大。

４.呼吸抑制：无明显呼吸抑制，用后肺顺应性增加，缓解支气管痉挛，咽喉保护性反射不消失。

呼吸道分泌增加。

二.麻醉体征
1.注药后全身首先出现麻本感、失重感，然后出现倦怠和表情淡漠、肌张力增加。

2.麻醉状态神志完全消失，但角膜反射和瞬眼反射活跃。

诱导期眼闭合，入睡后睁开，眼球呈水平或垂直方向震颤，继而固定，呈凝视状。

3.麻醉减浅时病人噘嘴，闭眼，面部痛苦表情。

表情淡漠，意识消失，眼球睁开。

4.深度镇痛和肌张力增强的麻醉现象是氯胺酮麻醉的特征。

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三：麻醉方法
1.肌肉注射法 4~6mg/kg
2～5min起效，维持30min左右
2.静脉注射法 1~2mg/kg
维持10～15min
3.静脉滴注法 0.1%
四：适应证
1.各种小手术
2.全麻诱导
3.辅助麻醉
4.基础麻醉
5.氯胺酮静脉复合麻醉
6.支气管哮喘病人氯胺酮具有扩张支气管的作用。

四.禁忌症
1、高血压，有脑血管意外病史者。

2、颅内高压或颅内占位者。

3、眼压高或眼球开放性损伤，以及手术要求眼球固定者。

4、心衰、冠心病、心肌病、有心绞痛病史。

5、甲亢、嗜铬细胞瘤。

6、咽喉、口鼻腔手术慎用。

7、癫痫、精神分裂病人。

五.并发症
1.血压升高致脑血管意外、急性左心衰竭。

2.锥体外糸症状。

3.呼吸抑制：多为一过性，表现为频率减慢、潮气量减少。

4.颅压升高。

5.情绪激动、谵妄、幻觉。

与安定类合用可减少发生率。

6.分泌物增多、恶心呕吐。

7.复视或暂时失明。

8.喉痉挛和呼吸道梗阻、
9.用于硬膜外麻醉辅助或其它交感神经广泛阻滞的病人时常用剂量有时可致血压剧降或心脏停博。

（KTM对心血管的刺激作用主要是直接兴奋中枢神经系统，在无自主神经控制时，对心肌直接抑制）
硫喷妥钠麻醉
一、药理特点
1、理化性质：淡黄色非结晶粉末，PH10.6～10.8；水溶液不稳定，一般可保存24～48小时。

2、中枢神经系统：小剂量催眠，大剂量麻醉。

中枢作用部位在大脑皮质和网状结构，对小脑、前庭和脊髓的抑制作用较弱。

静脉注射后15～30秒钟神志消失，持续睡眠3～5小时（初醒后），脑电为自然睡眠波。

使脑血管流量减少48％，颅内压力下降50％。

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3、呼吸系统：对呼吸中枢有明显抑制作用，以潮气量减少为主。

对交感神经抑制大于副交感神经，所以喉头及支气管平滑肌处于敏感状态，易诱发喉和支气管痉挛。

4、循环系统：心率加快，血压下降（抑制左心室及延髓血管运动中枢，交感抑制血管扩张）。

5、肝肾功能无明显影响
二、麻醉体征
第一期：意识模糊、语言不正确。

第二期：意识消失（大脑皮质及皮质下中枢抑制），对痛觉敏感，不能实施手术。

第三期：中枢其它部位直至延髓依次抑制分为三级，1级可实施体表小手术，
2级可实施外科手术，3级则麻醉过深。

第四期：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血压剧降，脉弱直至心跳停止。

三、麻醉方法
单次注入法：
分次注入法：
连续滴入法：
四.适应证
1、全麻诱导；
2、短小手术：有镇痛不全和呼吸抑制的缺点；
3、控制痉挛和惊厥：如局麻药中毒等；
4、颅脑手术。

五.禁忌症
1、婴幼儿；
2、孕妇、剖宫产手术；
3、心衰患者；
4、休克和低血容量患者；
5、有呼吸系统疾病、呼吸道阻塞或狭窄、、哮喘、喉水肿者；
6、严重肝肾功能不全者；
禁忌症
7、营养不良、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱者；
8、肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗（该药抑制肾上腺功能）；
9、紫质症、先天卟啉代谢紊乱者；
10、高血压、动脉粥样硬化、严重糖尿病；
11、巴比妥钠过敏患者。

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六、并发症
1.静脉炎；
2.误注入血管外可引起皮肤坏死、脂肪液化、硬结、红斑；
3.动脉内膜炎：误注入动脉内所致，眼动脉走行的剧烈烧灼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失；【处理】A.即在动脉近端注入生理盐水以稀释药物，同时注入普鲁卡因、酚苄明止痛、扩张血管。

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六、并发症
B.星状神经节阻滞或臂丛神经阻滞，可解除动脉痉挛，改善血运，有效缓解疼痛。

C、肝素水抗凝1mg/kg，可减少血栓形成。

4.过敏反应：少见。

表现为荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛、休克。

5.注药过快、过量可引起呼吸、循环抑制；
6.肌张力亢进、肢体不自主活动，咳嗽、呃逆、喉痉挛等。

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羟丁酸钠静脉麻醉
一.药理特点
1.理化性质：简称Y-OH，PH8.5-9.5,对静脉无刺激性；
2. 作用于大脑皮的灰质、海马回和边缘系统，抑制中枢和末稍突触的冲动传导通路。

3.循环系统：血压轻度升高、副交感神经亢进致心动过缓、唾液分泌增多。

麻醉浅时血压明显升高，心排量增加。

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4.呼吸系统：呼吸频率减慢，呼吸深慢、咽反射抑制，下颌松弛可用于清醒插管。

类似生理性睡眠。

深麻醉或并用镇痛性麻醉药时可出现呼吸抑制，偶有潮式呼吸。

Y-OH能抑制肺泡压力感受器，术中突然苏醒，呼吸可能不同时恢复。

5.降低血钾,注药后10-20min血钾开始下降，20-40min降到最低，但仍在正常范围。

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二. 麻醉方法
1.肌肉注射法
2.术前用药应给足抗胆碱药以减少唾液分泌和减轻心动过缓。

3.麻醉诱导：成人60mg/kg，儿童80~100mg／kg缓慢iv ，配合咽喉表麻可行气管内插管。

4.麻醉维持：可与芬太尼、氯胺酮合用达到完善效果。

每间隔60 －80分钟可追
加1/2首量。

三. 适应证
麻醉诱导、辅助麻醉、基础麻醉。

四. 禁忌症
1.严重高血压。

2.严重心脏传导阻滞、束支传导阻滞。

3.心动过缓。

4.癫痫和惊厥病人。

五．并发症
1、锥体外系兴奋症状，面部肌肉不自主颤动，手足抽动，多可自行消失。

2、低血钾，钾的细胞内外重新分布，对已有低钾的病人可能引起心律失常。

3、偶有狂燥、兴奋、幻觉。

4、麻醉后偶有恶心，呕吐，大小便失禁。

第七节咪唑安定静脉麻醉
一．药理特点
1、唯一的水溶性苯二氮卓类，亲脂性物质，PH 3.3，在体内生理PH下可迅速透过血脑屏障。

由于其水溶性质肌注后容易吸收；
2、无镇痛作用，但可增强其它麻醉药的作用。

3、具有抗焦虑、遗忘、催眠、抗惊厥、肌松等作用。

4、有一定呼吸抑制作用，程度与剂量有关。

常用量为0.075mg／kg iv；
5、循环系统影响轻微，表现为心率轻度增快，血压下降。

二. 麻醉方法
1、术前药：成人5-10mg肌注。

2、麻醉诱导：适用于各种手术和人群。

0.1~0.4mg/kg,依据病人年龄、体质、手术而定。

老年人减量。

3、麻醉维持：与镇痛药和其它药合用，维持量为诱导量的1/4 -1/5。

特异性拮抗药：氟马西尼0.5mg/次 iv。

幻灯片77
三、适应证
1、门诊窥镜检察。

2、门诊小手术及诊断性治疗。

3、心血管手术、颅脑手术。

4、各种手术的麻醉诱导及维持。

四、并发证
1、呼吸抑制主要见于体弱、用量过大、注药速度过快时。

2、循环抑制与芬太尼合用较常见，与病人体质或低血压有关。

第八节：依托咪酯静脉麻醉
一．药理作用
1．催眠性静脉全麻药，37°C时PH为4.25。

脂肪乳剂对血管刺激性小；。

2．无镇痛作用。

3．中枢神经系统作用强度为硫喷妥钠12倍，起效很快，病人可在一个头-臂循环时间内迅速入睡，有遗忘现象。

降低颅内压可用于脑外科手术。

睡眠开始时伴有兴奋现象，所以诱导药中应包括阿片制剂。

4．心血管系统影响很小。

5．呼吸系统无明显抑制作用。

6．肾上腺皮质功能有一定抑制作用，依托咪酯主要抑制肾上腺皮质类固醇合成的早期阶段，使用后病人应激能力下降。

7．过敏反应偶有皮疹。

二.麻醉方法
1、麻醉诱导：可用于休克、心衰病人，剂量为0.3 mg／kg；
2、麻醉维持：仅适用于短小手术，如无痛人流中与芬太尼合用。

三.适应证
1.门诊小手术（人流、引流、内镜等）。

2.特别用于休克和心功能受损的病人诱导。

四禁忌证
1．免疫功能抑制者。

2．器管移植手术病人。

3．脓毒血症。

五.不良反应
1、注射局部疼痛。

2、注药后不自主肌阵挛。

3、术后恶心、呕吐、咳嗽、呃逆、寒战。

右旋美托咪定在静脉麻醉中的应用
高选择性的ɑ2－肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和解交感作用
【复习重点】
1.芬太尼及其衍生物静脉麻醉的适应症、方法及注意事项。

2.丙泊酚静脉麻醉的适应症、麻醉方法、禁忌症及注意事项。

3.氯胺酮静脉麻醉的适应症、麻醉方法、禁忌症及并发症。

4.咪达唑仑静脉麻醉的方法及注意事项。