安全原理课程设计

韩国冷冻仓库爆炸事故的调查报告

一、事故概况

2008年1月17日上午10时，位于韩国京畿道利川市一处建好不久的冷冻仓库在进行氨基甲酸酯发泡作业时发生爆炸并引起大火，在冷库地下室作业的57名人员中有40人死亡，10人受伤，其中12名中国公民在事故中死亡，另有一名中国公民受重伤。

发生爆炸的冷冻仓库是一处物流中心，属于一名为“韩国2000”的物流公司，位于韩国首都首尔以南80公里的利川市，当地时间7日上午45分左右，仓库地下室发生大火，这座冷冻仓库去年7月动工，11月基本竣工。仓库为钢架结构，建筑面积接近3万平方米，地上地下共3层，其中地下面积2万平方米。从现场画面看，仓库地上部分的一大块被烧的只剩钢结构，原本覆盖在顶上与外墙上的银色金属薄板片片剥落。火灾发生后，当地政府紧急出动200辆消防车和600多名消防官兵，2个警察中队的以及交通机动对，展开灭火和救援工作，但由于建筑物内部存放的化学物质引起不断爆炸，导致灭火进展不顺利，直到当天夜间，地下室仍有浓烟冒出。大火被彻底扑灭时，距离事故发生已有5个小时。

二、事故经过及原因分析

1 事故过程描述

经过现场勘查、查阅资料、人证询问和研究讨论可知，造成此次爆炸事件是有地下室一层的机械室内引发的，在上个月底地下室进行氨基甲酸酯的发泡作业，有大量的挥发性气体，同时有电器调作业试引发爆炸，地下室内堆放了发泡作业的15瓶200公升的氨基甲酸酯燃料，立即引发大火，由于地下室内存放的大量可燃性气体和可燃原料，随后发生了接连几次的爆炸。大火持续了5个多小时，于当日下午3时大火才被得到控制。事故过程模型如图2.1。

2 起火点的确定

据事故生还者和目击者的问询记录（附件2.1），火灾于上午10时50分前后在地下一

层的机器室内发生，事故发生时，在堆满易燃物的仓库里，工人们对排管设备进行焊接工作，电火花在引燃挥发性气体后发生爆炸，火苗和油蒸汽接触后，引发了连环爆炸，四处飞溅的火花点燃了建筑物内部的装修材料夹心板以及工作之后剩下的聚氨酯泡沫板，地下室内有很多的破碎泡沫板和聚氨酯泡沫板的残余（附件2.3）。可以确定起火地点为地下室一层的机械室。

3 起火时间的确定

据火灾发现人金七武提供的证词，在10时许地下一层的机械室发生爆炸，一次爆炸后，引发大火，地下室内的灭火系统和自动喷淋系统都未启动，火势越发越重，随即引起连环爆炸。以上可以推断起火时间为1月7日10时。

图2.1 中百商厦特大火灾事故模型

4 起火原因的确定

经吉林市公安部门查证，火灾现场并无人为纵火痕迹，排除人为破坏可能。当事人于洪新的问询记录表示（附件1.2），库门上锁，钥匙为其本人控制，9点进入仓库一次后，再无人员进入。库内存放大量包装纸板、纸盒，通风良好。因此认为仓库存放物自燃和微小火源引燃可燃物起火的可能性很大，理由如下：

（1）经调查问询得知，于洪新于当日9时，送包装纸板最后一次进入仓库，中途点燃一支香烟，将纸板扔在仓库地面，后将香烟扔掉，并有用脚踩灭香烟的动作后离开。但据大量实验资料表明，手捻、脚踩烟头，不可能将烟头彻底窒息、熄灭，所留下部分仍是潜在的火源。

（2）经相关资料表明，香烟烟丝燃烧为一种阴燃，表面温度为200-300℃，供热速

度较慢。

（3）文献相关资料记载，纸张燃点为130℃，低于烟头表面温度，受烟头表面作用时，会发生热分解、炭化，继而吸氧生热，使其自身温度升高。另外纸张疏松多孔，易于保温。因此，在上述情况下，烟头、纸张的引燃体系会不断升温，达到自燃温度，便开始阴燃，随阴燃进行，使燃烧体系温度不断上升，最终可发展为明火燃烧。

（4）经试验资料记载，在自然通风的条件下，燃着的烟头扔进普通纸张中，经60-90分钟阴燃便出现火苗。经沈阳航空工业学院安全工程学院火灾模拟实验室进行的模拟实验（附件2.1）得出，将燃着的烟头扔在与火灾现场相似的纸板环境中，有40%的可能经70-100分钟，纸板开始燃烧；将经一般情况下脚踩后的烟头扔在与上述相同的环境中，有20%的可能经100-130分钟，纸板开始燃烧。

（5）经现场勘查，3号仓库燃烧残存物为大量的纸质物，发现于洪新指认的烟头掉落区地面有明显的烟熏痕迹（附件3.3）。对照烟头阴燃相关资料，符合阴燃特征。（6）火灾发生时间为11时，于洪新扔烟头时间为9时许，中间相隔近120分钟。

经以上分析说明3号仓库内烟头阴燃，引燃包装纸板是造成起火的直接原因。

三、事故综合原因分析

1 直接原因

经分析，认为是由于烟头引燃3号仓库的纸板、纸盒引起的火灾。

2 间接原因

火灾发生，造成严重伤亡、财产重大损失的综合原因如下：

（1）商厦排烟系统和通风设施差，超过半数窗户被封死，不通风。二层的布匹、服装燃烧产生的大量的有毒气体，但无法及时排出，却向三、四层蔓延，致使三楼浴池和四楼的舞厅的大量人员窒息、死亡。这是火灾造成严重人员伤亡的最主要原因。（2）商场灭火系统形同虚设。中百商厦有报警器，但没有中央控制室，报警器未起任何作用，违反了GB116-88《火灾自动报警系统设计规范》第3.2.2条规定。经勘查，

商厦每层仅有两个消火栓，数量过少。大型商厦每层面积超过一千平方米，设置的防火分区过大，且没有安装防火卷帘。违反了GB50045-95《高层民用建筑设计防火规范》第5.1.1、5.4.4等条规定。这是引起火势扩大的主要原因之一。

（3）商场管理人员和业主火灾灭火应急救援意识缺乏。大火燃烧半个小时，商厦只顾自己灭火，无任何人报警；据公安部门对49名伤者进行调查，有37 个人不同程度的反映当时没有指挥疏散者，且商厦管理人员并无组织救援行动，死亡54人中有52名为顾客。可见商厦未充分履行引导顾客疏散的法定义务，是引起火势扩大和大量伤亡的主要原因之一。

（4）消防通道不通畅。商厦仅有两个出口，一个正门，一个偏门，其中右侧原有的偏门被改为商铺而堵死(附件3.6)。商厦整个楼层未贴有紧急疏散示意图。商场东西两侧均为建筑工地，后侧道路狭窄(附件 3.7)，消防车、举高车无法靠近，违反了GB50045-95的第4.3.2、4.3.3等条规定。另外，一、二楼窗户34个，共有30个装有铁栅栏封死，无紧急打开装置(附件3.8)，且许多窗户被胶合板封死，没有把安全防范与安全共同考虑。

（5）消防部门灭火工作存在失误。距离火灾现场最近的消防中队是吉林市公安消防支队解放路中队，跟火灾现场同样位于解放路西侧，距离大约1公里。接到报警后消防部门只动用了该中队的两辆消防车，且没有举高车和云梯，导致三、四层被困人员未能及时得到救援，从而造成大量伤亡。消防现场指挥开始时并没有正确判断火势情况，等水用完时，发现火势越来越大，才调来了其他消防中队的消防车和举高车、云梯，此时已大大耽误了灭火的最佳时期，这是火灾造成严重人员伤亡的主要原因之一。（6）报警不及时。11时许发生火灾，但据吉林市消防调度指挥中心电脑记录（附件4.1），直到11时28分，才接到路过商厦的吉林市勘测设计院员工吕焱华的手机报警电话。贻误了救人和救火的最佳时间，是引起火势扩大和大量伤亡的主要原因之一。（7）公安消防部门监督不到位。消防部门对中百商厦进行检查发现上述消防隐患，下发整改通知书后，并未有效监督、检查其整改结果。对商厦是否依法履行消防安全监督责任，是否落实消防安全责任制等检查力度不够。

四、结论和建议