建设项目卫生学评价委托书

填写说明

1、本委托书由建设项目单位填写后报卫生部门。

2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。

3、“委托日期”填写提交资料日期；

“单位地址”填写委托单位地址；

“工程地址”填写项目地址（按租赁合同或房产证）；

“建筑面积”填写总面积（按租赁合同或房产证）；

“使用面积”填写实际使用面积；

“工程性质”填写新建、改建、扩建；

“建筑规模”一栏填写餐位数或营业额等；

“总投资”填写该项目总投入资金；

“建设用途”一栏填写餐饮服务业（中餐、西餐制售,中式、西式快餐制售,风味食品制售，点心、小吃制售,冷热饮品制售,其他食品制售）；食堂（职工膳食、幼儿膳食、师生膳食、营养膳食）；食品商场（综合性商场填写“食品销售”，若有食品现场加工，必须填写加工食品类别）。

4、在委托期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，委托人应及时向卫生部门提出撤销或变更委托。

5、本委托书一式一份。

建设项目卫生学评价委托书

项目名称

委托单位

委托日期

深圳市福田区卫生局制