积极开展缺血性脑血管病介入诊疗
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❖ 无一般神经介入的禁忌症。
颅内动脉狭窄PTAS适应症
❖ 血管狭窄>50%。 ❖ 相关脑组织缺血。 ❖ 侧枝循环不良。 ❖ 狭窄血管结构适合血管成型（狭窄段长度
<10mm，成角不明显）。 ❖ 无神经介入的禁忌症。
PTAS禁忌症
❖ 高度钙化的斑块。
❖ 动脉完全闭塞。
❖ 狭窄近心段动脉严重迂曲， 导丝和导管进入困难。
CARESS试验*（Carotid Revascularization using Endarterectomy or Stenting Systems)
* Carotid revascularization using endarterectomy or stenting systems (caress) phase i clinical trial: 1-year results. J Vasc Surg. 2005;42:213-219
并发症及防治
与PTAS操作有关的并发症尤其是严重并发 症总体来说并不高，但由于PTAS多数情况下具 有明显的预防性质，一旦出现严重并发症，则 令人难以接受。
1、心动过缓 2、再狭窄 3、血栓形成和 斑块脱落 4、动脉破裂 5、再灌注损伤 6、皮 层动脉损伤 7、血栓形成 8、过度灌注综合症
临床体会
神经系统查体 ￪￬
头颅CT/MRI ￪￬
DSA/CTA/MRA
重视脑动脉粥样硬化性脑血管病的血管检查
CASE 2 分水岭梗塞
患者男性，64岁，因右侧肢体无力1年余于2007－8－3 入院。
2006年5月起右侧肢体轻度麻木、无力，逐渐加重，MR 见右底节、右枕叶梗塞，经药物治疗好转；2007年6月再次 出现上述症状并记忆力减退、反应迟钝，MR见双底节、半 卵圆区梗塞，药物治疗效果欠佳。
术前准备
1. 一般准备：碘过敏实验；双腹股沟区备皮；急查血常规、PT、APTT、 心电图；建立静脉通道；血压不超过180/100mmHg者无须降压；否 则须应用药物将血压控制在160-180mmHg/90-100mmHg之间。
2. 术前3天开始给予抗血小板治疗，氯吡格雷75mg，阿斯匹林100300mg。如为急诊手术，则需术前顿服氯吡格雷300mg。
3. Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Study Group. Stroke 1998; 29(7): 1389-92.
3、在正常ECA手术风险患者中，CAS效果达到ECA水平
CREST试验**（ The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial)
**Hobson RW, 2nd, Howard VJ, Roubin GS, Brott TG, Ferguson RD, Popma JJ, Graham DL, Howard G. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the crest lead-in phase. J Vasc Surg. 2004;40:1106-1111
❖ 锁骨下动脉完全闭塞、或轻 度狭窄而无盗血现象、或有 盗血现象而无临床症状者。
❖ 大动脉炎活动期。
❖ 凝血机制障碍。
❖ 严重的心、肺、肾、脑等器 官衰竭。
❖ 多支血管病变。
❖ 颅内肿瘤、动静脉畸形 （AVM）或动脉瘤。
❖ 颅内狭窄比颅外狭窄更严重。 ❖ 远段狭窄（A2，M2，P2以
远） ❖ Moyamoya病 ❖ Mori C型狭窄
动脉粥样硬化性缺血性脑血管病的药物疗效
颈动脉重度狭窄患者2年内同侧卒中率 26％1 大脑中动脉中重度狭窄的年卒中率 8％2 基底动脉中重度狭窄的年卒中率 10.7％3
1、Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325(7): 445-53.
3. 确定狭窄血管，逐段造影，发现动脉狭窄，应进行3D成象。 4. 确定狭窄程度等病变形态特征。狭窄程度（%）=（1-（狭窄处直径/
正常管径）×100 5. 确定狭窄的Mori分型。 6. 脑实质造影。 7. 支架的选择。
术后处理
术后严密监护24-48小时，调控血压为 130/80mmHg，防止脑出血；抗凝：低分子肝 素0.4ml，皮下注射，1-2/日，3日；抗凝治疗 后，肠溶阿斯匹林100mg，加波立维75mg，至 少服用3个月；然后改为肠溶阿斯匹林100mg 终生服用。
弓上颅外段动脉狭窄PTAS适应症
❖ 有症状的动脉狭窄病人（包括TIA或缺血性卒中），临体征 与供血区域相符合，年龄在40岁以上。
❖ 动脉超声、MRA或DSA任何一项检查提示症状相关的动脉狭 窄超过50%以上。
❖ 一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄超过50%，病人有能 定侧或不能定侧的TIA发作。
❖ 无症状的动脉狭窄超过70%，有症状者虽然狭窄未超过50% 但有溃疡斑块。
主动脉弓位于上纵 隔内，由右前弯向 左后方，自其凸缘， 从右向左依次发出 头臂干、左颈总和 左锁骨下动脉。可 见多种变异。
颈总动脉
❖ 颈内动脉 ❖ 颈外动脉
颈内动脉及主要分支
❖ 眼动脉（OA） ❖ 后交通动脉（Pco.A） ❖ 脉络膜前动脉（AChA） ❖ 大脑前动脉（ACA） ❖ 大脑中动脉（MCA）
2 ECST group: Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351(9113): 1379-87.
2. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. The EC/IC Bypass Study Group. N Engl J Med 1985; 313(19): 1191-200.
1. 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.
28.7
25
30
脑动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要病因
ICVD的主要病因为 颅内外脑血管的动脉粥样硬化
75%
TIA
60% 脑梗塞
5% 老年人
脑血管动脉硬化 斑块与狭窄，其中 1%-3%为重度狭窄
颈动脉内膜剥脱术（CEA）可降低狭窄>70％的症状性颈动脉病变的卒 中风险 1、2
对于颅外颈动脉粥样硬化，PTAS作用机理主要是通过网状支架覆盖、 支撑斑块，并最终被内皮细胞覆盖，彻底阻止栓子脱落入动脉成为栓子； 同时可纠正动脉狭窄导致的血流动力学显著异常。而颅内动脉PTAS的机制 则主要是纠正狭窄引起的血流动力紊乱，减少在局部形成血栓的机会，同 时避免狭窄动脉完全闭塞。
主动脉弓及弓上分支
** Protected carotid stenting in high-surgical-risk patients: the ARCHeR results. J Vasc Surg. 2006 Aug;44(2):258-68.
颈动脉支架临床试验
2、在有各种ECA手术风险患者中，CAS效果达到ECA水平
trial）
ARCHeR试验**
（ACCULINK for Revascularization of Carotids in High Risk and Patients）
* Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel KRN. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-1501
经过严格临床验证，CAS与ECA一样成为治疗颈动脉狭窄的“金 标准”，且由于其微创的特点，临床应用正在迅速普及；颅内动脉支 架术疗效正在临床验证中，由于亚裔颅内动脉狭窄发病率更高的特点， 我国医务界在此临床验证中将担当重要角色。
PTAS作用机制
PTAS指经皮穿刺，使球囊导管到达狭窄部位，通过膨胀球囊压迫狭窄 处扩张管腔，然后在扩张部位转入支架，维持已扩张的动脉管壁。一般认 为，血管成形包括破坏和修复两个过程。破坏指术中人为扩张的操作，主 要目的在于破坏斑块的完整性，但同时也会损伤部分正常动脉壁结构，修 复则指术后机体自身对损伤的动脉壁结构进行重建的过程。血管成型术中 球囊膨胀后剥脱内皮，撑裂动脉粥样硬化斑块，同时撕裂中膜，使中膜和 外膜扩张；术后动脉修复和再塑形的过程即开始，可持续数周至数月完成， 在这个过程中内皮细胞、成纤维细胞和平滑肌细胞增殖，但如果此正常修 复机制过度活跃，则可能导致再狭窄，使PTAS失败。
基底动脉走行与分支
❖ 由双侧椎动脉在 桥延沟合并而成， 沿基底动脉沟上 行，至桥脑上缘 分出双测大脑后 动脉而终。
PTAS病人的选择
恰当地选择病人是保证PTAS手术效果的第 一步，对于弓上颅外段动脉狭窄，首先考虑能 否直到屏蔽粥样硬化栓子的目标，而颅内动脉 狭窄则重点考虑能否纠正狭窄导致的血流动力 学紊乱，防止动脉完全闭塞。目前尚无统一手 术适应症。
CASE 1 广泛多发血管病变
患者男性，58岁，因头昏2年就诊。 查体仅发现患者精神不振，反应略迟钝，近期记忆 较差。 余神经系统无阳性发现。 CT平扫未见异常 发现血脂高2年，高血压病史5年，有心前区阵发性 疼痛病史3月。
诊断脑梗死有CT或MRI结果就足够了？
临床症状 ￪￬
脑组织损害 ￪￬
血管病变
脑动脉硬化是缺血性卒中重要的病因，而药物预防治 疗效果却差强人意。
颈动脉支架临床试验
பைடு நூலகம்
1、对于颈动脉内膜剥脱术(ECA)高风险的患者，颈动脉支架术（CAS）效 果不比ECA的效果差
SAPPHIRE试验* （Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy
1 Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al.: Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339(20): 1415-25.
积极开展缺血性脑血管病 介入诊疗技术
焦继峰 巩义市人民医院 神经内科
背景认识
动脉粥样硬化血栓形成—全球头号杀手1
AIDS
5.1
肺疾病
6
创伤
9.1
癌症
12.6
感染和寄生虫性疾病
17.8
动脉粥样硬化血栓形成*
0
5
10
15
20
死亡率(%)
*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;
†WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)
颅内动脉狭窄PTAS适应症
❖ 血管狭窄>50%。 ❖ 相关脑组织缺血。 ❖ 侧枝循环不良。 ❖ 狭窄血管结构适合血管成型（狭窄段长度
<10mm，成角不明显）。 ❖ 无神经介入的禁忌症。
PTAS禁忌症
❖ 高度钙化的斑块。
❖ 动脉完全闭塞。
❖ 狭窄近心段动脉严重迂曲， 导丝和导管进入困难。
CARESS试验*（Carotid Revascularization using Endarterectomy or Stenting Systems)
* Carotid revascularization using endarterectomy or stenting systems (caress) phase i clinical trial: 1-year results. J Vasc Surg. 2005;42:213-219
并发症及防治
与PTAS操作有关的并发症尤其是严重并发 症总体来说并不高，但由于PTAS多数情况下具 有明显的预防性质，一旦出现严重并发症，则 令人难以接受。
1、心动过缓 2、再狭窄 3、血栓形成和 斑块脱落 4、动脉破裂 5、再灌注损伤 6、皮 层动脉损伤 7、血栓形成 8、过度灌注综合症
临床体会
神经系统查体 ￪￬
头颅CT/MRI ￪￬
DSA/CTA/MRA
重视脑动脉粥样硬化性脑血管病的血管检查
CASE 2 分水岭梗塞
患者男性，64岁，因右侧肢体无力1年余于2007－8－3 入院。
2006年5月起右侧肢体轻度麻木、无力，逐渐加重，MR 见右底节、右枕叶梗塞，经药物治疗好转；2007年6月再次 出现上述症状并记忆力减退、反应迟钝，MR见双底节、半 卵圆区梗塞，药物治疗效果欠佳。
术前准备
1. 一般准备：碘过敏实验；双腹股沟区备皮；急查血常规、PT、APTT、 心电图；建立静脉通道；血压不超过180/100mmHg者无须降压；否 则须应用药物将血压控制在160-180mmHg/90-100mmHg之间。
2. 术前3天开始给予抗血小板治疗，氯吡格雷75mg，阿斯匹林100300mg。如为急诊手术，则需术前顿服氯吡格雷300mg。
3. Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Study Group. Stroke 1998; 29(7): 1389-92.
3、在正常ECA手术风险患者中，CAS效果达到ECA水平
CREST试验**（ The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial)
**Hobson RW, 2nd, Howard VJ, Roubin GS, Brott TG, Ferguson RD, Popma JJ, Graham DL, Howard G. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the crest lead-in phase. J Vasc Surg. 2004;40:1106-1111
❖ 锁骨下动脉完全闭塞、或轻 度狭窄而无盗血现象、或有 盗血现象而无临床症状者。
❖ 大动脉炎活动期。
❖ 凝血机制障碍。
❖ 严重的心、肺、肾、脑等器 官衰竭。
❖ 多支血管病变。
❖ 颅内肿瘤、动静脉畸形 （AVM）或动脉瘤。
❖ 颅内狭窄比颅外狭窄更严重。 ❖ 远段狭窄（A2，M2，P2以
远） ❖ Moyamoya病 ❖ Mori C型狭窄
动脉粥样硬化性缺血性脑血管病的药物疗效
颈动脉重度狭窄患者2年内同侧卒中率 26％1 大脑中动脉中重度狭窄的年卒中率 8％2 基底动脉中重度狭窄的年卒中率 10.7％3
1、Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325(7): 445-53.
3. 确定狭窄血管，逐段造影，发现动脉狭窄，应进行3D成象。 4. 确定狭窄程度等病变形态特征。狭窄程度（%）=（1-（狭窄处直径/
正常管径）×100 5. 确定狭窄的Mori分型。 6. 脑实质造影。 7. 支架的选择。
术后处理
术后严密监护24-48小时，调控血压为 130/80mmHg，防止脑出血；抗凝：低分子肝 素0.4ml，皮下注射，1-2/日，3日；抗凝治疗 后，肠溶阿斯匹林100mg，加波立维75mg，至 少服用3个月；然后改为肠溶阿斯匹林100mg 终生服用。
弓上颅外段动脉狭窄PTAS适应症
❖ 有症状的动脉狭窄病人（包括TIA或缺血性卒中），临体征 与供血区域相符合，年龄在40岁以上。
❖ 动脉超声、MRA或DSA任何一项检查提示症状相关的动脉狭 窄超过50%以上。
❖ 一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄超过50%，病人有能 定侧或不能定侧的TIA发作。
❖ 无症状的动脉狭窄超过70%，有症状者虽然狭窄未超过50% 但有溃疡斑块。
主动脉弓位于上纵 隔内，由右前弯向 左后方，自其凸缘， 从右向左依次发出 头臂干、左颈总和 左锁骨下动脉。可 见多种变异。
颈总动脉
❖ 颈内动脉 ❖ 颈外动脉
颈内动脉及主要分支
❖ 眼动脉（OA） ❖ 后交通动脉（Pco.A） ❖ 脉络膜前动脉（AChA） ❖ 大脑前动脉（ACA） ❖ 大脑中动脉（MCA）
2 ECST group: Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351(9113): 1379-87.
2. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. The EC/IC Bypass Study Group. N Engl J Med 1985; 313(19): 1191-200.
1. 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.
28.7
25
30
脑动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要病因
ICVD的主要病因为 颅内外脑血管的动脉粥样硬化
75%
TIA
60% 脑梗塞
5% 老年人
脑血管动脉硬化 斑块与狭窄，其中 1%-3%为重度狭窄
颈动脉内膜剥脱术（CEA）可降低狭窄>70％的症状性颈动脉病变的卒 中风险 1、2
对于颅外颈动脉粥样硬化，PTAS作用机理主要是通过网状支架覆盖、 支撑斑块，并最终被内皮细胞覆盖，彻底阻止栓子脱落入动脉成为栓子； 同时可纠正动脉狭窄导致的血流动力学显著异常。而颅内动脉PTAS的机制 则主要是纠正狭窄引起的血流动力紊乱，减少在局部形成血栓的机会，同 时避免狭窄动脉完全闭塞。
主动脉弓及弓上分支
** Protected carotid stenting in high-surgical-risk patients: the ARCHeR results. J Vasc Surg. 2006 Aug;44(2):258-68.
颈动脉支架临床试验
2、在有各种ECA手术风险患者中，CAS效果达到ECA水平
trial）
ARCHeR试验**
（ACCULINK for Revascularization of Carotids in High Risk and Patients）
* Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel KRN. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-1501
经过严格临床验证，CAS与ECA一样成为治疗颈动脉狭窄的“金 标准”，且由于其微创的特点，临床应用正在迅速普及；颅内动脉支 架术疗效正在临床验证中，由于亚裔颅内动脉狭窄发病率更高的特点， 我国医务界在此临床验证中将担当重要角色。
PTAS作用机制
PTAS指经皮穿刺，使球囊导管到达狭窄部位，通过膨胀球囊压迫狭窄 处扩张管腔，然后在扩张部位转入支架，维持已扩张的动脉管壁。一般认 为，血管成形包括破坏和修复两个过程。破坏指术中人为扩张的操作，主 要目的在于破坏斑块的完整性，但同时也会损伤部分正常动脉壁结构，修 复则指术后机体自身对损伤的动脉壁结构进行重建的过程。血管成型术中 球囊膨胀后剥脱内皮，撑裂动脉粥样硬化斑块，同时撕裂中膜，使中膜和 外膜扩张；术后动脉修复和再塑形的过程即开始，可持续数周至数月完成， 在这个过程中内皮细胞、成纤维细胞和平滑肌细胞增殖，但如果此正常修 复机制过度活跃，则可能导致再狭窄，使PTAS失败。
基底动脉走行与分支
❖ 由双侧椎动脉在 桥延沟合并而成， 沿基底动脉沟上 行，至桥脑上缘 分出双测大脑后 动脉而终。
PTAS病人的选择
恰当地选择病人是保证PTAS手术效果的第 一步，对于弓上颅外段动脉狭窄，首先考虑能 否直到屏蔽粥样硬化栓子的目标，而颅内动脉 狭窄则重点考虑能否纠正狭窄导致的血流动力 学紊乱，防止动脉完全闭塞。目前尚无统一手 术适应症。
CASE 1 广泛多发血管病变
患者男性，58岁，因头昏2年就诊。 查体仅发现患者精神不振，反应略迟钝，近期记忆 较差。 余神经系统无阳性发现。 CT平扫未见异常 发现血脂高2年，高血压病史5年，有心前区阵发性 疼痛病史3月。
诊断脑梗死有CT或MRI结果就足够了？
临床症状 ￪￬
脑组织损害 ￪￬
血管病变
脑动脉硬化是缺血性卒中重要的病因，而药物预防治 疗效果却差强人意。
颈动脉支架临床试验
பைடு நூலகம்
1、对于颈动脉内膜剥脱术(ECA)高风险的患者，颈动脉支架术（CAS）效 果不比ECA的效果差
SAPPHIRE试验* （Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy
1 Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al.: Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339(20): 1415-25.
积极开展缺血性脑血管病 介入诊疗技术
焦继峰 巩义市人民医院 神经内科
背景认识
动脉粥样硬化血栓形成—全球头号杀手1
AIDS
5.1
肺疾病
6
创伤
9.1
癌症
12.6
感染和寄生虫性疾病
17.8
动脉粥样硬化血栓形成*
0
5
10
15
20
死亡率(%)
*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;
†WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)